急救!,在线等!农药中毒!

y****6

刚收治了个病人

某女,42岁.因口服有机磷农药后约20分钟急诊入院.入院时神志清楚,对答切题.给予洗胃等抢救治疗,至今注射阿托品22毫克,已经使用解磷定,患者目前烦躁不安,双瞳孔4.0MM,皮肤干燥,无汗,四肢冷.但无皮肤潮红现象,心律84次/次.血压正常.

是怎么回是呢??不知道达到阿托品化了没????

G****u

1　与急救治疗相关的毒性认识进展
1.1　三个时相的神经毒作用
1.1.1　胆碱能危象 [{MOD}整理发布]
1)脑中乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制程度和病情严重程度及病死率的相关性，比周围血中胆碱酯酶(ChE)抑制更为密切。脑中AChE下降至60%以下时，基本均出现中毒症状与体征，此时血中ChE亦明显下降，但如果只有血ChE下降，而脑AChE仍超过60%时，将不出现中毒症状和体征。用组织化学法测定死于1605中毒者脑中各部位的AChE浓度，均明显低于非有机磷中毒的意外死亡者。
2)此期若出现精神障碍(排除阿托品中毒所致)与脑中ACh的堆积密度相关，应使用亲中枢的抗胆碱药来治疗 医学教 育网收集整理 。
3)脑中胆碱能受体以M受体为主，且又有兴奋性M受体和抑制性M受体两个亚类，在非中毒剂量下，阿托品主要作用于抑制性中枢M受体，而东莨菪碱则作用于中枢兴奋性M受体，但剂量过大而显著药物中毒时，其作用可翻转，这在选择使用抗胆碱药时，应予注意。
4)有机磷进入脑内，除抑制AChE外，对中枢神经尚有直接作用，血压升高和暂时性血糖升高即为此类作用的一个例证。因此，此期急救对中毒性脑病应极为重视，尤其重症病例除传统疗法和药物外，尚应寻求新的途径与药物：①可乐定为中枢抗交感药，临床用作中枢性降压药，目前经国内外学者反复试验，已证实其对有机磷中毒有保护和治疗作用，已试用于重症中毒者。剂量0.15mg，每8h一次，稀释后静注或静滴，好转后可改为口服0.15mg，每日2次。其作用机理最突出者可能是抑制突触前中枢神经ACh的释放，特别是它具可逆性抑制中枢神经特定部位ACh的合成与释放，并可逆性抑制中枢M受体。②在有效控制肺水肿之后，应选择亲中枢的抗胆碱药(东莨菪碱、开马君、苯那辛等)，与阿托品伍用或交替使用。③寻找新型抗胆碱药，国内研究盐酸戊乙奎醚，它具较强的中枢抗胆碱作用(抗M、N)又具有较强的周围抗胆碱作用(抗M作用较强)，而且作用维持时间较长，目前已进入Ⅱ期扩大临床试验。国外研究的Aprophen也同时具有明显的中枢和周围抗胆碱效应，Dexetimide据称疗效较阿托品好，Bemzacine兼有胆碱能阻滞和抗痉作用，可较好地用于战时有机磷毒剂中毒的急救。④经国内外动物试验，安定可提高实验动物的LD50，改善中毒症状，对有机磷中毒有治疗和保护作用，目前已列作常规治疗药物之一。它能间接抑制中枢ACh的释放，并通过钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，故不但可辅佐度过胆碱能危象，而且能改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻中间综合征。剂量一般为5～10mg静注，必要时4～10h后可重复使用，每日以2次左右为宜。⑤重症病例有条件者，应争取早期换血或输新鲜血，动物试验发现血清有加速脑AChE复能的作用，人类是否有类似情况尚不清楚，但换血或输新鲜血，已成为度过此危象期的重要救治措施之一，不容质疑。⑥中枢性呼吸衰竭或明显抑制，经抗毒治疗不能满意控制，或心搏骤停经复苏但脑呼吸中枢复苏不满意者，均可加用纳络酮治疗，此药毒副作用小，并有催醒作用，可每2h左右静注0.4～0.8mg。此外，动物试验肟类具恢复呼吸中枢神经传导的直接作用，对临床有启示。⑦凡有脑水肿迹象者，还应用降颅压药，重症可用皮质激素。⑧不论病情轻重均应给氧疗。
1.1.2　中间综合征(IMS)
由Senanayake于1987年首次报告，以前我国称肌无力危象，印度称Ⅱ型肌麻痹。多于中毒后24～96h发病，主要由突触后神经肌肉接头功能障碍，引起四肢近端肌、Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ对颅神经支配的肌肉和呼吸肌**一组综合征，无感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险。此时有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加，进行性缺氧致意识障碍、昏迷直至死亡。实验室检查血ChE下降，血液、CSF生化检查、常规脑电图均正常，但神经肌电图于发病后24～48h以50Hz高频**，肌反应波幅进行性递减，类似重症肌无力改变，低频**无异常。病理主要是神经终极处发生了坏死性改变，发生机理尚不够清楚。目前有多种学说，主要均与终极处ACh堆积相关。一般于4～18天恢复且不留后遗症，但也有部分病例死于呼吸麻痹。急救治疗的关键是迅速而有效地消除呼吸功能障碍，发现呼吸困难及时行人工辅助通气，焦虑不安者适当使用安定，抗毒治疗宜继续根据病情施用。目前认为，及时彻底洗胃排毒，早期足量使用抗胆碱药与复能剂，可减少IMS的发生，安定对预防IMS也有帮助。此外，动物试验尚表明，用阿托品和庆大霉素作预处理，有明显的抗肌肉毒效应。 医学教 育网收集整理
1.1.3　迟发神经毒性
此毒性主要表现为周围神经病所致肌麻痹，但中枢神经元也可有类似病变。动物试验以鸡最敏感，但人比鸡更敏感。我国调查，发生此毒性最高的品种为甲胺磷，发生率高达10%以上，主要见于经口重度中毒病例。动物试验和临床实践均表明，某些外国学者所称DDVP无此类毒作用应予否定。轴索能量代谢障碍是发生此毒作用的关键，已明确钙调激酶Ⅱ和神经细胞骨架蛋白磷酰化，导致轴索变性坏死，继之脱髓鞘致肌麻痹，肌麻痹下肢甚于上肢，远端甚于近端，运动受损甚于感觉，发病约于中毒后的6～14天。停止接触有机磷之后，轴索将开始以非磷酰化蛋白质来补充，使之再生，其功能也随之逐步恢复，故病变难于迅速治愈，但有一定自限性，少数病例会遗有恒久损害。动物试验和临床试用表明，钙拮抗剂有预防和加速此类病变恢复的功效。
1.2　杂质和溶剂的毒性
有可能使毒作用变得更为复杂。杂质以三烷基硫代磷酸酯研究较多，应注意其肺损害。溶剂以三苯甲醇较为多见。此外，尚应考虑到代谢物的有关毒性，如1605代谢生成的对硝基酚对肾小管有损害，乙烯利代谢产生的乙烯可致中枢神经麻醉等。所以，有机磷农药中毒常为复合中毒，在临床诊治中也必须予以注意。 医学教 育网收集整理
1.3　恢复期“反跳”
成因复杂，目前认为系多元因素所致，应分别对待。大体可分为农药本身毒性和体内储存、用药不当与并发症两个方面来考虑。目前发现，非心源性猝死“反跳”病例，不少患者有先兆症状，应仔细观察，早期防止。
1.4　对内脏器官的毒作用
1）心脏。中毒性心肌病发病率高，现已明确，有机磷对心脏有直接毒作用，它与干扰心肌细胞膜离子通道作用相关。钙通道阻滞剂可使此毒作用时间缩短，可乐定、异搏定、静注纯黄芪提取物有减轻心肌损害的治疗作用。在心脏毒性中，由窦性停搏久不恢复、高度A-V阻滞(莫氏Ⅱ型以上)及Q-T间期延长演变而来的扭转型室速，最值得注意(以Q-T间期延长而来者最多)。除常规解毒治疗和上述减轻心肌损害药物外，尚应加强监护，根据病变类型及当时的特定情况，选用相应的药物(抗心律失常药、钾镁盐、皮质激素、异丙肾上腺素等)，必要时应作临时性起搏。
2)肺。早期肺水肿阿托品治疗有特效，但应注意，阿托品过量中毒也可引起肺水肿。迟发性肺水肿和呼吸衰竭(多见于3～8d)临床和病理均与**S相类似，与有机磷中杂质经肺内依赖细胞色素P450、单氧化酶激活所致的迟发肺损害相关，抗毒治疗无预防和治疗作用，应参照**S救治。
3)胰腺。少数病例可发生坏死性急性胰腺炎，多见于胆碱能危象之后，成因与胰管痉挛收缩相关，中西医结合保守治疗较剖腹手术治疗效果更好。
4)肝、肾。有机磷为非标准肝毒物，有损肝作用，但鲜有发生急性暴发性肝衰者。一般的肾损易忽略，个别于胆碱能危象后发生急性肾功能衰竭，成因与直接损肾作用、杂质与代谢物毒性、溶血作用及肌红蛋白血症等相关。
1.5　其它毒效应
1)有机磷本身有致溶血作用，但应注意与低渗综合征区分。
2)通过中枢神经和增强糖原分解酶的作用，使血糖暂时升高。
3)抑制其他B类酯酶和Na＋-K＋ATP酶。
4)摄入对胃有直接**和酸蚀作用，由此可致消化道出血，摄入不久出现的恶心、呕吐也主要来自局部**作用。
2　救治经验与救治措施的改进
2.1　清除毒物
1)皮表清洗用淋浴式，经口中毒被呕吐物污染体表也应注意清洗。
2)胃管插入困难者用小儿气管导管进入食道上段作引导，实用而有效。
3)废除用清水代之以0.9%盐水(温开水＋食用盐)洗胃。
4)剖腹造口洗胃掌握好适应症，不宜过分提倡。
5)血中毒物清除除换血外，尚可采用血液灌流等其它净化措施，疗效尚待进一步评价。
2.2　胆碱能危象救治
1)抗胆碱药以阿托品积累的经验最丰富，目前主张先用阿托品并同时给氧，肺水肿控制后与中枢作用强的抗胆碱药交替使用。
2)掌握使用原则，剂量个体化，急救方案宜将经口与经皮中毒分开为好。
3)酸中毒增加阿托品的离子化而减少其脂溶性，有碍阿托品化，应及时纠正。
4)注意阿托品过量中毒反应，不足与过量均有危险，当前应多注意过量中毒的危险。
5)区分阿托品化与阿托品中毒，主要考察其中枢作用。
6)过量中毒严重者，某些药理作用可能翻转。
7)阿托品依赖者只能逐步减量停药。
8)复能剂应注意不同品种的复能效应和时限，有所区别，但肟类的非AChE复能效应，则不在此例。一般应先给冲击剂量，快速达到有效血浓度，然后给维持量。目前尚有试用解磷定注入胃内，以帮助胃肠道内毒物解毒。
9)复能剂静注应稀释，且速度宜缓慢，未经稀释即静脉推注有抑制呼吸作用。若剂量过大，甚至可引起复能剂中毒。
10)正确评价复合解毒药，解磷注射液使用方便，发挥抗毒作用快，用于现场急救甚好。它每支含氯磷定0.5g，阿托品3mg，院内急救使用仍须根据病情，随时补充或调整抗胆碱药与复能剂的剂量。
3　展望性进展
3.1　酶制剂目前正在开发和试验，动物试验注入人纯AChE后，临床症状迅速明显好转，主要问题是来源。但在生物工程转基因技术已发达的今天，已见曙光，制造基因重组人AChE，有望如磷酸酐水解酶、尿激酶等一样，在不久获得突破性进展。
3.2　80年新合成的双吡啶醛肟HI６，动物试验对离体**膈肌有较好的直接生理对抗作用，加快NMT(神经肌肉传递)，对IMS的治疗，带来了一线新的希望。其他肟类PAM、P２S、HLO７、DMO４等也有类似作用。

h****8

阿托品过量！现在说是马后炮了。

l****g

过量了，观察!
双瞳孔4.0MM,皮肤干燥,无汗已经化了

烦躁不安,,四肢冷.过量了
严密观察

妖*

建议用长托宁，效果比阿托品好，副作用也小。

x****7

多观察.现在不要在用阿托品了.多观察

2***人

过量了。引起抑制反映了。

m***q

阿托品怎么用的，能否详细说明一下。
个人感觉阿托品过量，已经瞳孔散大，无汗，心脏反射性抑制。

肖*妮

观察中使用 使用中观察。停用后病情会好转！

2****4

已学习　谢谢

j****5

1  大剂量阿托品的使用方法

　　我们在抢救重度有机磷过程中使用阿托品的原则是：“早期、足量、反复、持续和快速阿托品化”。这就要求我们医护人员遇到重度中毒病人，在紧急洗胃的同时迅速建立静脉通道。首量静脉推注阿托品30 mg～50 mg，并且每隔5 min～10 min重复静脉推注30 mg～50 mg，剂量远远大于教科书中规定的剂量，间隔时间也比教科书中的短［1］。力争在4 h～6 h达到阿托品化，并使阿托品化持续72 h以上，然后逐渐减量和延长给药时间。但变量的调节不但要考虑患者的中毒途径、中毒程度、服药时间，还要注意个体差异，不可减量过快或者突然停药，而要在使用中观察，观察中使用，以防阿托品用药不足或过量造成有机磷中毒反跳或阿托品中毒，而影响抢救的效果。

　　2 阿托品化的临床观察

　　在抢救过程中，阿托品化是有机磷中毒毒蕈碱样表观和中枢神经系统症状明显好转的客观指标。能否适时阿托品化，是抢救成功的关键，而阿托品化的观察在抢救中非常重要，又难以把握，这主要依赖于临床护理观察。临床上随着阿托品用量的累积增加，逐渐出现下列“阿托品化”的临床特征。

　　3.1  心律加快  

　　多在原基础心律上增加25%以上，一般要维持在90次/min～120次/min为佳，但儿童、老年人变化较小。

　　3.2  瞳孔散大

　　直径超过4 mm，不再回缩。但有文献报道［2］有30%的患者始终不出现瞳孔散大，故此不能单独作为判断未阿托品化的指标。

　　3.3  面色潮红、 口干、皮肤干燥。但老人、呼吸衰竭、肥胖者不易出现。

　　3.4  肺部音减少或消失。

　　3.5  体温升高  

　　体温是观察阿托品化比较可靠的指标。患者开始中毒重，体温不升或低于36 ℃，随着阿托品化，逐渐上升到38 ℃。在三日内体温要高于37 ℃，但高于39 ℃时应引起注意，以防阿托品中毒。

　　3.6  意识改变  

　　多数病人有不同程度的昏迷，阿托品化时，逐渐出现烦躁、谵语、多动等兴奋症状。

　　4  阿托品化的护理措施

　　抢救中阿托品剂量越大，隔时越短，达到阿托品化的时间越早。而阿托品化的时间越早，其抢救成功率越高，故在短时间内阿托品化是救治的希望所在。