儿童多动注意缺陷综合征（ADHD）应怎样诊治？

日*

随着人类社会的迅速发展，生活、学习、工作方式的剧烈变化，使得儿童青少年心理情绪行为问题的发病率迅速攀升。有研究表明我国学龄儿童严重心理行为障碍的发病率已高达15%左右。包括：①外化性行为问题：多动、注意力不集中、攻击行为、违抗（纪）行为(如ADHD)；②内化性行为问题：焦虑、退缩、恐惧、强迫（离别焦虑障碍、社交性焦虑障碍、恐怖症、强迫症）；③社会性功能障碍：选择性缄默症、童年依恋障碍、儿童孤独症。约16%~20%的青少年有不同程度的焦虑症状。有报告1226例心理门诊中儿童431例（占35%），小学生以行为问题比较突出（构成比约占42%），中学生以情绪问题（构成比占40~70%）、学习问题更为明显（10%~15%）。

这里重点介绍儿童多动注意缺陷综合征（ADHD），因为，它的发病率最高，是儿童期最常见的心理情绪行为问题，常常因注意力不集中和情绪问题导致学习困难。

儿童多动注意缺陷综合征是一类临床常见的儿童行为问题。主要以与年龄不相称的注意集中困难、活动过度、行为冲动，参与事件能力差，但智力基本正常为共同特点。我国14岁以下儿童患病率为7%~9%，半数以上4岁以内起病，男童多于女童，约4~9：1，1/3以上伴有学习困难及心理异常。

（一）病因机制

病因至今不明，可能是多因素的结果。

1、 遗传因素  

    ADHD患儿的父母、同胞及亲属中，儿童期患该病的比例较高，单卵双生子同病率可高达50%，研究提示多个基因异常与该病有关，尤其与多巴胺转运、受体、代谢有关基因的某些位点变异有密切关系， 可能为多基因遗传病。

2、 中枢神经递质代谢异常  

    神经递质功能的改变可对心境、警觉、活动过度、认知和很多外表行为起作用。神经递质的功能有遗传性，同时又受一定的毒素、感染、缺氧、营养不良紧张**的影响，也与病儿的年龄及社会经验有关。5-羟色胺运输者（5-HTT）多态性与ADHD相关联。单胺类神经递质代谢紊乱可能是活动过度的真正元凶，中枢神经递质儿茶酚胺水平不足导致脑的抑制功能不足，对进入的无关**起不到过滤作用。ADHD儿童对外来**不加选择地做出反应，势必影响注意力的集中，并引起过多的活动。

3、 神经生理学因素  

    ADHD可能与大脑前额叶的发育迟缓有关。前额叶在胎儿大脑中发育最晚，神经纤维髓鞘化过程也最晚，ADHD髓鞘化可晚至少年期才完成。

    另外，ADHD儿童脑电图具有阵发性或弥漫性θ波活动增加、慢波功率增加、α波功率减小和平均功率下降的特点，这些都提示ADHD儿童有觉醒不足。觉醒不足属于大脑皮层抑制功能障碍，从而皮质下中枢活动释放，表现出多动行为。

4、 脑器质性病变  

    部分患儿在产前、产时、产后有窒息缺氧、脑损伤、感染、中毒、早产及代谢异常病史，甚至认为与孕母吸烟引起胎儿尼古丁中毒有关。

5、 社会心理因素  

    家庭不和、单亲家庭、暴力家庭、学习负担过重等可能为诱发或加重因素。

6、其他  孕母酗酒、吸烟、***，轻度铅中度等。

（二）临床表现及诊断

1.     注意缺陷:

    说明：需≥6项,持续≥6个月,达到难以适应的程度,与发育水平不相一致

  (1)在学习或活动中,往往不能仔细注意到细节,

或常发生粗心所致的错误                            是       否

  (2)在学习或游戏活动时,注意力往往难以持久             是       否

  (3) 别人与其说话时往往心不在焉,似听非听              是       否

  (4)往往不能听从教导完成功课作业,日常家务

(并非因为对立行为或不理解教导)                      是       否

  (5)往往难以自始至终完成作业或活动(包括游戏)          是       否

  (6)往往逃避,不喜欢或不愿参加

     那些需要精力持久的作业,功课或家务                 是       否

  (7)往往遗失作业或活动所必需的东西,

     如玩具,课本,家庭作业,铅笔等学习工具               是       否

  (8)往往易因微不足道的或与己无关的外界因素影响而分心  是       否

  (9)往往遗忘日常活动                                  是       否

2.多动-冲动表现:

   说明：需≥6项,持续≥6个月 ,达到难以适应的程度,与发育水平不相一致

(1)手或足往往有很多小动作,或在座位上扭动不停            是       否

(2)往往在教室里或其它要求坐好的场合擅自离开座位         是       否

(3)往往在不合适的场合过多地奔来奔去或爬上爬下           是       否

(4)往往不能安静有序地参加游戏或课余活动                 是       否

(5)往往一刻不停地活动,似乎有个机器在驱动他              是       否

(6)往往话多                                             是       否

(7)往往在他人问题尚未问完时便急于回答                   是       否

(8)活动、游戏时难以静等轮换                             是       否

（9）往往在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴               是       否

3.情绪问题（供分型参考）:                                是       否

    好冲动,情绪极易波动,稍不顺心就发脾气或吵闹,破坏东西,具有超出正常儿童的“失去自控能力”的特点。

4.学习困难（病程度参考）: 智力正常甚至比较”聪明”但成绩较差。是    否

5.多动-冲动、注意、情绪问题均在7岁以前出现：           是       否

6.临床表现在两个以上场合都出现:如在学校,在家,在诊室：   是       否

7.在社交,学业等功能上,有临床缺损的明显证据：            是       否

8.能排除下列任何一种疾病或情况:                         是       否

     （1）正常儿童的多动,  （2）广泛发育障碍,  （3）精神分裂症,  （4）精神发育迟滞, （5）抽动-秽语综合征,  （6）适应障碍. （7）铅中毒； （8）不能用其他精神障碍解释,如心境障碍,焦虑障碍,分离性障碍,人格障碍等。



               诊            断

1.ADHD(注意缺陷问题和/或多动-冲动问题达诊断标准)    是      否

2.轻重程度:    轻       中        重

（1）    轻度:刚够诊断标准所需项数,细小或没有学校、社会功能损害

（2）    中度:症状与损害在轻度与重度之间。

（3）    重度:很多症状超过诊断所需项数,在学校、家庭和伙伴关系的社会功能方面有明显而广泛的损害。

3.ADHD分型       以注意缺损为主型   以多动-冲动为主型.  组合型

（1）    以注意缺损为主型:注意缺损问题明显超过诊断标准,而其它问题未达标准或刚够标准。

（2）    以多动-冲动为主型:多动-冲动问题明显,超过诊断标准,而其他问题未达标准或刚够标准。

（3）    组合型:注意缺陷、多动-冲动问题或情绪问题学习困难均达到诊断标准。

（三）ADHD的治疗

ADHD的治疗，应采用心理行为干预与药物治疗的联合治疗原则。需要患儿、家长、教师与医生相互配合才能产生较为理想的治疗效果。

1、ADHD的心理治疗

（1）支持性心理疗法

首先，家长和老师要了解ADHD的性质，药物不能替代教育，改善家庭和学校教育环境、教育方法，消除各种不良**因素，加强个别化教育，消除患儿的自卑和消极情绪，增强患儿改正、完善自己的信心。切记不能惩罚、打骂，这样不但不能解决问题，反而会损害患儿的自尊心和上进心，使患儿不易配合治疗。

（2）操作性条件处理法  常用阳性强化法和消退法、惩罚法相结合的方法，有一定疗效。

（3）教育个体化。对ADHD患儿应坚持长期、正确、耐心而又有效的针对性教育，应注意以下几点：

    首先，应克服对患儿的歧视、冷淡、粗暴等态度；其次，制订切实可行的短、中、长期教育目标，欲速则不达；三是经常组织有意义的集体活动，使患儿过多的精力有出路，如：踢球、爬山、交游等；四是对其改善的行为及时给予表扬鼓励；五是生活要规律化；六是正确对待患儿，不要动不动就以“病”为借口，过分迁就孩子。

（4）ADHD的专业医师心理疗法

    心理治疗的五个原则：一是共情原则  时刻保持与来访者的共情状态，取得患儿及监护人的充分信任，使心理治疗顺利进行。二是接受性原则  接诊中始终保持“倾诉”（来访者倾诉）和“倾听” （治疗者刻意倾听）的状态。三是支持性原则  反复强调疾病的可逆性、可治性，给予患儿及家长以支持、鼓励，增强战胜疾病的信心。四是保证性原则  以科学合理的解释及心理保证来消除患儿的焦虑和顾虑情绪。五是塑造性原则  有效运用各种心理治疗措施，改造患儿在心身两方面对环境的不健康的适应性行为，防止心理行为障碍。

2、ADHD的生物反馈治疗

   生物反馈治疗对ADHD的疗效比较肯定，近年来，国内已开始使用。EEG生物反馈治疗是应用操作性条件反射原理，以脑电生物反馈仪为手段，通过训练选择性强化某一频段的脑电波来达到治疗目的。

3、ADHD的药物治疗

    目前主要应用中枢**治疗，中枢神经镇静剂（如：鲁米那）非但无效，反使症状加剧，应该禁用。6岁以下小儿因对活动过多的症状改善不明显，故不主张药物治疗。

（1）        利他林（**）每日0.3-0.8mg/kg，小剂量开始，每日1次（上午）或每日2次（上午和中午）。目的是提高注意力，改善学习，周六、周日不上课是可停药。

（2）        **（苯异妥因）每日2.25mg/kg。该药半衰期较长（12小时），每日服药1次即可，且对食欲影响小。

（3）        对中枢**治疗无效时，可考虑用三环类抗抑郁药（如：丙咪嗪）、吩噻嗪、苯海拉明、安太乐等治疗。