骨关节炎的一些知识

吴*生

骨关节炎是一种常见的慢性关节疾病。它的主要病变是关节软骨的退特性变和继发性骨质增生。常用的同义词很多，如骨关节病、老年性关节炎，增生性关节炎、肥大性关节炎、软骨软化性关节病。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节腰椎等。亦可继发于创伤性关节炎、畸型性关节炎等。

  本病的名称几经改变，从最近的研究工作显示组织学仍属明显的炎性反应，故又称为骨关节炎，但与过去的炎症命名含义不同。这种组织学炎性反应仍属退形性变，所表现的炎症是承受异常或不均匀的应力所产生的结果。

病因与分类 按致病因素可分为原发性和继发性骨关节炎。

1．原发性骨关节炎  这是指人体关节常年应力不均而发生退行性变的骨关节病，随着年龄的增长，结缔组织易发生退行性变化。软骨的变化最为显著，基质的基本成分软骨素逐渐减少，这样就将胶原纤维暴露于外在压力之下而变得脆弱。软骨可因承受不均应力而出现破坏，有的可以提前或加快，有的则发生较迟，发展缓慢。过多的关节活动，特别是超过疲劳的活动，容易提前出现局部的骨关节炎。身体过重可使已存在的退行性变加速发展。病变以下肢关节及脊柱最常见。

2．继发性骨关节炎  创伤、畸形和疾病都能造成软骨的损害，从而导致日后的骨关炎的原因有： ① 关节的先天性异常，如先天性髋关节脱位; ② 创伤，如关节内骨折、膝节炎。因此，骨关节炎不一定发生于老年人，可发生于任何年龄。产生继发性骨关节关节半月软骨破裂等； ③ 关节面的后天性不平整，如骨的缺血性坏死、股骨头软骨溶解等； ④ 关节外畸形引起的关节对合不良，如膝内翻、膝外翻等； ⑤ 关节不稳定，如韧带、关节囊松弛等； ⑥ 医源性因素，如长期不恰当地使用皮质激素，可引起关节软骨炎变等。

病理  骨关节炎地原发病损是透明软骨的退行性变，软骨软化、糜烂，最后骨端暴露，继发滑膜、关节囊和肌肉的变化。

1．关节软骨  最早期的病理变化发生于关节软骨。先是关节软骨发生软化，失去正常弹性，暴露软骨的胶原纤维，在关节活动时发生磨损。软骨深层发生裂隙，关节软骨失去其原有的蓝白色和光滑的色泽而变成暗黄和颗粒状。

磨损最大的关节面上的软骨被擦去，使软骨下骨显露。由于不断摩擦，骨面变得很光滑，呈象牙样骨。磨损较小的外围软骨面出现增殖和肥厚，在关节缘形成厚的软骨圈。通过软骨内化骨，形成骨赘，即一般的“骨刺”。有的骨赘可以很大，从而影响关节的活动。

中央部位软骨的消失和外围软骨的增生，改变了关节面上的生物应力的分布和幅度，使有的部位承受较大的应力，有的部位则较小。这种病理变化不断演变，形成恶性循环。

2．软骨下骨  在承受应力和摩擦最大的中央部位，软骨下骨发生象牙变和增厚，X线表现为骨质硬化；而外围部位所承受的应力较小，软骨下骨发生萎缩，X线表现为骨质疏松。在负重关节，如髋关节可出现囊腔病损。这种囊腔形成继发于骨小梁的微细骨折而引发的粘液样和纤维蛋白性退变，可与关节相通，内含滑液。

       随着生物应力的重新分布，软骨下骨随之发生再塑行，中央部位被磨损，外围部分有新骨沉积，整个关节从而变形。

3．膜与关节囊  剥脱的软骨片可浮动于滑液内，也可附着于滑膜上。这些软骨片可变得很肥厚，**更多的滑液渗出。这些渗出的滑液含有较多的粘蛋白，使液体变得稠厚。

       关节囊产生纤维变性和增厚，限制关节的活动。例如远侧指间关节，在纤维关节囊内有小的粘液样变性组织突出，然后骨化，形成Heberden结节。

4．肌  关节周围的肌因疼痛而产生保护性痉挛，较强的肌如屈肌，发生挛缩，使关节处于畸形位，关节的活动受到进一步限制，这将增加局部受压部位的退行性变，其结果是关节的纤维性强直，但很少发生骨性强直。

临床表现  本症的主要症状为关节疼痛，开始时属钝性，以后逐步加重，因关节的活动而产生间歇性的摩擦疼痛。由于软骨下骨的充血，病人会感到在静止时有疼痛，一般称为“休息痛”，即关节处于一定的位置过久，或在清晨，病人感到关节疼痛;稍活动后，疼痛反而减轻；如果活动过多，可因关节的摩擦而又产生疼痛。疼痛有时与气候有关，每当天气突变，疼痛也会加重。疼痛的程度并不一定与X线片所表现的骨病变一致，有时骨赘增生很严重，但疼痛不很严重。这与每个病人的痛域有关，也与关节经常保持活动，关节面经常得到揉磨而使疼痛减轻有关，损伤将加重原有的疼痛。

另一症状是病人感到关节活动不是太灵活，关节活动时有各种不同的响声、如吱嘎声、摩擦声。休息后，不能立即活动，关节出现僵硬状态，要经过一定时间活动后才能感到舒适。

体格检查显示关节肿胀，有中度渗液，肌肉萎缩。不论是自动或被动活动，关节有吱嘎声，并有不同程度的活动受限和肌痉挛。有些老年病人同时伴有远侧指间关节增粗。

X线显示关节边缘有骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨有硬化和囊腔形成。到后期，骨端变形，关节面凹凸不平，边缘有骨质增生。

治疗  随着年龄的增长 ，结缔组织地老化，自然地病程演变一般不能逆转，但通过治疗，可解除症状，改进活动范围，增强关节稳定，延缓进程。

1．全身疗法  对患病关节应妥加保护，勿再损失或活动过度，以免骨赘骨折或滑膜增厚后引起地绒毛折断，脱落至关节腔内。严重时应休息，或用石膏固定，防止畸形。若身体过于肥胖，应减轻体重。热敷和**可缓解疼痛。

2．药物疗法  非甾体消炎止痛药(消炎痛、布洛芬、双氯芬酸钠等)、活血化淤类中药可使症状得到一定程度缓解。若有局限性压痛，可局部注射0.5%普鲁卡因5ml，内加少量醋酸氢化可的松，其作用是抗炎症性反应，但不能改变其退行性变，也不宜注射次数过多，以免发生类固醇诱导的关节病。关节内注射透明质酸钠，可起到补充粘弹性物质、润滑关节保护关节软骨的作用。亦有氨糖类药物可能对早期骨关节炎患者有延缓病程作用。

3．体育疗法  例如游泳、适当散步等，适当的关节活动可增强肌力，改善关节的稳定性，但应量力而行、适可而止，不能造成疲劳，防止关节承受过度的应力与暴力。过度使用如勉强爬山，反复爬楼梯等锻炼会使得病变加速，应当避免。

4．手术疗法  如果病人有持续性疼痛或进行性畸形，可考虑手术疗法。早期行关节镜下清理术，有利于将关节内的炎性因子、游离体、增生的滑膜清除，缓解症状。伴有膝关节内翻时可做高位截骨手术。症状很明显的晚期病例会严重影响日常生活，可行人工关节置换手术，此类手术大多能收到预期效果，显著提高生活质量。