先天性膈疝

爱****Y

产妇23岁，末次月经2007年10月2日，于2008年2月23日于A县中医院B超检查结果宫内孕单活胎，6月13日B超结果宫内孕单活胎，胎儿肠管略增宽，6月23日B超结果宫内孕单活胎，胎儿肠管厚2.0，门诊大夫均未告之异常，6月30日A县县医院彩超宫内晚孕单活胎，头位（有图像未传），于7月1日22：00入住A县中医院，医院没有进行B超检查采用了6月30日县医院彩超报告，诊断为宫内孕39周ROA待产，于7月2日23：50日行剖宫产， 0：20顺剖一男婴，1分钟评9分（肤色1分）5.10分钟评10分，新生儿被抱至辐射台，由家属照看，并给予吸氧3小时，家属未见大夫进行心肺听诊，但新生儿记录示双肺呼吸音清无罗音。家属见新生儿四肢发紫，找医生，未给检查，告之新生儿不适应环境，给予保暖，此后新生儿青紫逐渐加重，哭闹，不吸吮，家属多次找医生均未给检查，告之保暖，直至13时新生儿呼吸急促，青紫加重，转入儿科治疗行X线胸片检查见肠管经膈疝缺损处进入左侧胸腔，致胸腔广泛类肠管样阴影，纵隔明显右移，致右肺组织膨胀不全，考虑先天性膈疝。CT胸部平扫：左侧胸腔充满不规则气体密度影，纵隔向右侧移位，右肺受压。左肺体积缩小，密度增高。考虑左侧胸腔充满肠管，左肺不张，先天性膈疝。（图象未传）此时肺部听诊双肺呼吸音稍减弱，可闻及水泡音肌张力稍增高。由于此医院医疗条件有限，于18点30分转入上级医院，21点30分新生儿情况进一步加重，危及生命，急诊行膈疝修补术。术后诊断：左侧先天性膈疝，左肺先天性发育不良，左肺不张，右肺不张，术后转入儿科ICU给予呼吸机辅助通气，新生儿意识，肌张力及原始反射改变，反复惊厥发作心肌酶明显增高，尿少，尿素氮增高，腹胀，肠鸣音弱，便血，发热，阴囊肿大左侧青紫。肺纹理增重，呼吸音粗。于7月22 日好转出院。出院诊断：左侧先天性膈疝，左肺先天性发育不良，左肺膨胀不全，右肺不张。多器官系统的缺氧缺血性损害。新生儿坏死性小肠结肠炎。新生儿肺炎。新生儿败血症。出院情况：呼吸节律较规整，左侧胸臂略显低平，双肺呼吸音稍粗，左肺呼吸音略弱，阴囊肿大左侧青紫减轻，原始反射正常引出。余正常。请大家讨论一下膈疝形成后肠管何时进入胸腔，A县中医院在诊疗过程中是否违反法律法规，部门规章，诊疗操作常规，是否应该赔偿新生儿治疗费用及后续（肺不张，无法预知的中枢神经系统损害等）治疗费用。

[ 本帖最后由 renzhi 于 2008-7-31 23:46 编辑 ]

网**面

该病例是很少见，也很典型，中医院检查未报“膈疝”，后在县医院彩超检查也未报“膈疝”，我认为胎儿未出生前胸腔内尚无负压形成，此时肠管未进入胸腔，胎儿出生后有了呼吸运动，胸腔内产生了负压，此时肠管进入了胸腔。所以未出生前超声未检查出未报，也是无错误的，也就不应该赔偿。对与否请大家分析，以便提出更好的意见。

好*学

同意上一楼观点，胎儿在宫内肠管未进入胸腔，超声可以未见异常，但是，临床大夫在未听诊就记录双肺呼吸音清无罗音，是否有责任，应该讨论一下。

爱****Y

我的疑问 1 产前有两次在A县中医院的B超，均报出肠管增厚，是否是正常报告结果，医院在关于此医疗**书面答复时，写出B超均未报出异常是否正确，如果不正确，门诊大夫告诉孕妇B超结果未见异常是否正确2上级医院术后诊断左上肺先天性发育不良，治疗过程中至新生儿出院，多次胸片检查，左上肺和术后一样没有进展，出院诊断新生儿左上肺先天性发育不良，A县中医院在新生儿出生后听诊新生儿心肺记录双肺呼吸音粗清，无罗音，心脏听诊无异常，是否正常。我认为应该记录左肺呼吸音弱，进一步叩诊左上肺浊音，没有听出因为医院根本没有听，按医院记录的，医院大夫是否存在误诊，请讨论一下

z****a

以往超声检查常忽视膈疝的存在，如果检查仔细，超声对先天性膈疝的诊断并不难，目前超声检查是检出胎儿膈疝的最重要手段。但并非所有病例都能得到及时正确诊断，除了与操作者经验有密切关系外，还与膈缺损大小膈疝的进展有关。
     本例的关键就超声而言，是不管超声诊断漏诊与否，超声诊断与孩子是左侧先天性膈疝，左肺先天性发育不良，左肺不张，右肺不张诸多疾病并无直接因果关系。

荔**蛇

同意楼上观点

x****3

请问5楼如何正确诊断胎儿先天性膈疝

z****u

楼主的目的是想知道超声大夫在多次的超声诊断中有没有过错？对不对？我来回答你，首先胎儿的膈疝是先天发育异常，不是超声检查造成的．２．检查过程中，能不能发现膈疝取决于多方面的因素，如胎儿的**＼母亲的胖瘦能否充分暴露检查部位，检查时机的选择，机器的档次，检查者的技术水平．３，是产科常规检查还是胎儿系统检查，４．检查的过程中肠管是否在胸腔，即使在胸腔，和周围组织是否存在对比．超声检查只能反应检查当时的情况，不能预测胎儿的未来

z****u

楼主的目的是想知道超声大夫在多次的超声诊断中有没有过错？对不对？我来回答你，首先胎儿的膈疝是先天发育异常，不是超声检查造成的．２．检查过程中，能不能发现膈疝取决于多方面的因素，如胎儿的**＼母亲的胖瘦能否充分暴露检查部位，检查时机的选择，机器的档次，检查者的技术水平．３，是产科常规检查还是胎儿系统检查，４．检查的过程中肠管是否在胸腔，即使在胸腔，和周围组织是否存在对比．超声检查只能反应检查当时的情况，不能预测胎儿的未来

z****a

简单的说：具有诊断意义的典型膈疝声像图特征，包括：心脏轴线移位，胃泡移位到胸腔，胸腔内囊性结构有蠕动，无膈肌声像，腹腔内容物随胎儿呼吸动作而运动,腹围较小等。
胎儿膈疝的超声诊断要点，一是重视胎儿胸腔结构的扫查，熟悉心脏、肺的回声特征；二是对此病的警惕，当发现有心脏位置异常、肺部呈不均质回声或在心尖四腔观同时显示胸腔内有囊状无回声结构时，应首先考虑和排除膈疝的可能。左侧膈疝大多数有心脏向右侧移位，因肠管、胃泡疝入，左胸腔,应与肺部的囊肿性病变鉴别。右侧膈疝声像图与左侧有较大的差异，诊断难度大，因疝入胸腔内容物含有肝组织，回声强度与肺回声差别不大，应与右肺实性肿瘤鉴别，借助彩色超声有较大帮助，当发现右胸腔内实性结构血供来自肝脏时，高度提示右侧膈疝可能。双侧膈疝则具有左、右侧膈疝的特征，但由于疝入胸腔内组织成分多而复杂，心脏移位不明显时反而容易漏诊。