【分享】环状软骨加压的临床应用

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1961年Sellick首先提出"环状软骨加压"(cricoid pressure，CP)方法（也称Sellick法），藉施压于环状软骨，使之压向脊柱，由此可压闭食管而防止胃内容物返流误吸入呼吸道，从而可达到预防吸入性肺炎的目的。此后，在CP的基础上，麻醉科医生逐步采纳了"面罩吸氧去氮→静脉**诱导→肌松药→环状软骨加压→过度通气→气管内插管"，即所谓"快速诱导插管"的序贯性操作方法，今已成为预防误吸的常规操作方法。本文就如何正确应用CP，以及可能发生的并发症等方面的研究进展综述如下。

　　1　CP与压力?早期Sellick建议在麻醉开始时轻压环状软骨，待病人意识消失后再给予重压。此后Howells等认为，欲做到完全压闭食管，至少需施加40 N的压力，建议CP压力以44 N(4.1 kg)为宜。实际上，早年Spence认为病人在全麻仰卧位下，甚至饱胃病人行急诊剖宫产，胃内压一般也不会超过25 mmHg，虽***肌颤可增高胃内压，但最高也很少超过25 mmHg。Wraight等认为应用4.1 kg压力能使最高胃内压59 mmHg的50％病人，避免发生胃内容物返流；34 N压力即能防止胃内压超过30 mmHg的病人发生返流。Vanner等表明加压30 N能防止胃内压超过25 mmHg的病人发生返流。随后Vannar对尸体研究,发现20 N压力能阻止胃内压25 mmHg时的食管液体返流，30 N压力可阻止胃内压40 mmHg时的返流。近年Vanner推荐对清醒病人用10 N压迫环状软骨,待意识消失后压力可增大到30 N，认为这是CP的合理压力]。

　　2　CP与气管插管?早年Sellick是在病人头颈部向后伸展位置(即"扁桃体摘除位")下施行CP插管。以后，有人证实气管插管的**以取枕部垫薄枕位(即 Magill位)可使插管更为容易。但有些麻醉科医生认为在Magill位下施行CP，不像扁桃体摘除**者有效；当病人处于Magill位下施行CP，容易促使头颈部屈向胸部，从而可导致喉镜显露声门发生困难。因此，Crawford、Yentis认为需要用一只手或一些颈部支撑物将颈部撑起，再施行CP。与此相反，Vanner、Cook认为，颈部有无支撑物对喉镜显露声门并无明显的差别。上述几项研究的结果不尽一致，可能与所用的CP压力不同有关。Yentis用50～55 N的重压力施行CP，而Vanner和Cook只分别用20 N和40 N施行CP。看来，用于CP的压力应力求适当，这样才能使喉镜窥视声门不致发生困难；过高的CP压力可促使头颈部屈向胸部而发生喉镜显露声门困难。2000年Vanner等又报道CP用30 N向上和向后加压，比同等压力仅向后压迫环状软骨更有利于显露声门。2000年Asai表明，在置入喉罩后再施行CP，可使经喉罩气管内插管发生困难；不用CP的插管成功率可高些，插管操作时间也短些。2001年Hodgson等发现，CP也妨碍施行光棒（lightwand）盲探插管，使插管时间显著延长，且首次插管成功率仅为87％。

　　3　CP与肺通气?CP不当可能造成喉部扭曲，尤其在压力过大或压迫方向不正确时容易发生，由此反而使气道梗阻，通气困难。传统上使用44 N压力，容易引起环状软骨变形，使其前后径变小，甚至声带关闭而导致气管插管困难，同样肺通气也会发生困难。因此，目前认为CP压力应减小至30 N，尽管如此仍然有可能引起环状软骨变形和声带关闭。在CP 30 N或44 N压力下，如果发生气管插管失败，则首先必须保证肺通气。有报道在插管失败后仍使用CP，其中60％用面罩通气无困难，30％可发生通气困难，9％无法通气，此时应立即减小CP甚至完全解除CP压力，如果面罩通气仍然困难，应改用其它通气方法（如喉罩通气道，环甲膜穿刺通气等）。在使用CP的同时，可成功置入喉罩，但不用CP时置入喉罩可能更为容易些。喉罩不能防止胃内容物返流，但在置入喉罩后再用CP（正确的压力为30 N)时仍属有效，但应高度警惕CP仍然会引起气道部分或完全梗阻。

　　4　CP与食管括约肌张力?人在清醒状态下，食管上端括约肌的功能是防止胃内容物返流入咽部，但全麻诱导用药后食管上端括约肌张力即降低。因此，在病人意识尚未完全消失时应用CP是最佳时机。猪实验表明CP能降低食管下端括约肌张力(LESP)。人研究表明20 N的CP就可降低清醒病人的LESP和LES屏障压(barrier pressure)，其原因可能与CP诱发清醒病人咽反射或咽**，使LES松弛，从而降低了LESP。LESP和LES屏障压的降低与胃食管返流有关，但并不意味着LESP和LES屏障压降低就一定会发生返流。近年研究表明，在健康清醒志愿者应用44 N CP，胃食管返流的发生率不超过20％(95％可信限)。因此，可推断CP不会增加清醒空腹病人发生胃食管返流的危险。

　　5　CP与术后恶心和呕吐?术后恶心和呕吐(PONV)一直是麻醉科医生所关注的问题。引起PONV的因素较多，如年龄、手术类型、肌松药、吸入**、**类药、术后疼痛等。麻醉面罩通气可引起胃胀气，也是引起PONV的常见原因。Vanner等研究显示，择期卵巢切除术病人因气管插管前面罩肺通气，可使麻醉结束后2 h内的PONV发生率有所增加，及至6 h时PONV发生率显著增加，此可能与胃肠壁扩张导致胃肠蠕动减慢或**呕吐中枢有关。胃胀气时，通过食管下段括约肌松弛引起自发返流，可增加返流误吸的危险。CP能有效防止胃胀气，可能与CP压闭食管、阻止面罩通气的气体进入胃有关。目前尚未证实减少胃胀气是否就能降低PONV的发生率。最近Khan等研究显示，麻醉诱导期应用CP者，麻醉苏醒后6 h内的PONV发生率无显著改变。

　　6　CP的临床应用?麻醉诱导前应安置胃管以尽量吸出胃内容物。留置胃管不仅不会降低CP的效果，相反可能提高其效果，因进入胃内的残余液体和气体可经胃管排出，从而使胃内压减小到最低程度。将病人的头颈部置于Magill位下进行面罩吸氧去氮，在静脉诱导前、病人尚清醒时即可施行轻压力(10 N) CP，但必须确认麻醉者的手指确实是正确压在环状软骨上，同时又使病人耐受。尽管在病人意识消失前，静脉**即会降低食管上端括约肌张力，但CP可代偿此种张力降低。一旦病人意识消失，CP压力应增至30 N。当插管成功套囊充气后，应松开CP。如果气管插管困难，不应松开CP，而应调整喉镜位置向上和向后以改善视野。麻醉者不能正确使用CP的压力，或将喉头推偏移向一侧，常是造成插管困难的主要原因，此时应调整CP。如果插管仍然困难，应毫不犹疑地改用面罩吸入100％氧并施行人工通气。如果面罩通气遇到困难，应降低CP压力；如果通气仍困难，应完全松开CP；如果还不能通气，应根据情况置入喉罩或环甲膜切开置管通气。尽管CP的操作较为简单，但事实证明CP使用不正确可带来很多麻烦问题，如施压超过20 N可引起清醒病人不适、咳嗽和恶心，还可引起吸人性肺炎或食管破裂；对意识消失病人CP压力超过40 N可造成气道阻塞，还可能引起气管插管困难。因此，麻醉科医生必须重视掌握CP的施压技术，需要定期在秤重仪表上练习正确的施压，使自己手指的压力能自如控制在5 N左右为一档的范围。另外，还有一种替代手控实施CP的机械装置，称Cricoidyoke，可施压于颈前环状软骨处，但常因不能正确压迫环状软骨而效果不够理想，可能引起气管或喉部被推移向一侧，反而引起气管插管困难。总之， CP是一种降低误吸、提高麻醉安全性的有效技术，但如何去正确掌握CP，需要麻醉科医生去认真学习，并进一步研究。

阎**人

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