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患者,女62岁,农民。 主诉:咳嗽咽痛十五天. 现病史:患者因受凉后出现流涕咳嗽十五天,体温36.3度,咳嗽为阵发性干嗽,夜晚重,重时不能入睡。自服“阿莫西林胶囊、川贝糖浆”等药物,效差;在卫生院输液治疗3天(述为头孢类药物,具体不详)效差,仍反复间断咳嗽,少痰,咽痒。夜间为甚。今咳嗽加重,咳剧时伴胸部闷不适来诊。起病后患者无胸痛、气促,无音哑、呼吸困难,无咯血,无心悸、乏力,起病后饮食尚可,二便尚可。 既往史:平素体健,无外伤、手术史,无药物过敏史,否认肝炎、结核等传染病病史,无烟酒嗜好,家族、遗传史等无特殊可述。 体格检查:T36.3度,R16次/分,P72次/分,BP100/75mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,急性病容,全身皮肤、黏膜无黄染、出血点及皮疹,各浅表淋巴结未触及肿大;鼻粘膜轻度发红发干,通气可,口唇无发绀、疱疹,咽部充血稍红,扁桃体无肿大;颈软无抵抗,气管居中;胸廓对称,支气管呼吸音粗,双肺未闻及异常呼吸音;心律72次/分,心音有力、律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音;腹平、软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾不大,肠鸣音正常;四肢活动正常,生理反射正常,病理反射未引出。 辅助检查:无。 初步诊断:肺炎 治疗 1)0.9%NS 500ml 阿奇霉素 0.5g qdX3 2)5%GS 250ml 炎琥宁 0.4g qdX3 3)5%GS 250ml 头孢呋辛2.25 qdX3 另外还开了中药三包。成分为陈皮,紫宛,苏梗,荆芥,防风,僵蚕,枇杷叶,前胡,桑皮,枳壳,冬花,杏仁,甘草。三天后咳嗽明显好转。因本人是中西医结合专业,平时爱中西合用,有时效果还是不错,这病人西医应当诊断为支原体肺炎,而中医认为就是风寒咳嗽。当然大家也各有自己的处理。但是本人认为久咳的用上中药,有时比输液还见效快呢。
阿莫西林, 急支糖浆, 体格检查, 胸部疼痛, 淋巴结
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