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地点:某县医院门诊注射室
时间:某年某月某日上午十点左右
事件经过:
某县医院门诊注射室的上午相当繁忙,俩护士值班,一个护士加药,另一个护士专门静脉输液、药物皮肤过敏试验、肌肉注射、换瓶。十点病人正多,治疗护士小李改为病人张清女士输液,喊张清女士的名字,病人张静女士以为在喊自己,陪人也回答是,护士小李怕出错再次核对姓名,李护士喊张清,张静女士回答是。小李护士就放心的为该患者静脉穿刺后,又调整滴速,送患者到输液屋座位上,再次看一下患者名字,问病人叫什么名,病人巧合的是发音不准,此时其他患者及陪人也都在。李护士核对后觉得无误,继续为下一患者输液治疗。真的张清患者去厕所回来了,护士小李问她名字,她回答张清时,李护士当时就有点蒙,刚刚为张清女士输上,并且多次核对了,绝对没出错。立即查对医嘱再次到刚才那个“张清”患者身边,再问患者的名字,陪人回答“张静”立即关闭输液阀门,更换液体,通知医生坚持患者病情,张静女士大惊失色,家属也恐慌,虽然观察室其他患者及家属听到李护士多次核对的患者名字,患者发音也的确不准,家属又这看手机没专心听护士喊的名字,按道理小李护士没有过错,但是依然被严厉批评,此事并按差错事故处理了,小李护士委屈却只能无奈接受......。
差错原因:
1:查对不严谨,违反查对制度。
2:护患沟通欠缺,出现名字相近或者相同名字,护士要加强核对和沟通技巧,严防差错事故发生。
点评及措施:
1:要求护理人员每项护理操作前加强查对制度。
2:运用技巧进行查对,不要墨守成规的喊名字床位号,可以让患者说自己名字,或者同时专门与家属进行核对,让家属说患者名字,双层核对减少差错事故。
3:沟通时多注意患者年龄,和家属年龄,对玩手机或者年龄大的家属要多加注意,核对时警惕注意雷同名字的患者。
4:核对完毕,对于上述类似情况可以让患者或者家属看一下名字,较少失误。
以上措施看起来繁琐,其实用不几分钟,核对同时让家属看一眼名字,会更好。
上述案例沟通核对制度如何再完善,还有哪些方法简明扼要的避免差错事故呢?您还有哪些措施分享出来,让护士姐妹们学习呢?
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