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【一般情况】男,年龄:46岁,职业:城镇居民。
【主诉】纳差、间断黑便3个月,意识丧失14小时
【现病史】患者于3个月前无明显诱因出现纳差、全身乏力,间断黑便,每次约2-3天,黑便次数及量不详,同时伴有双下肢水肿,以及腹部肿胀,曾在我院门诊检查,口服利尿药治疗,下肢水肿明显减轻,但纳差、乏力无改善。昨晚约22点30分与患者同住出租屋的朋友发现,患者卧床,意识不清,呼之不应,今日上午仍然喊不醒,遂告知家属,送来我院。病来无法热,无咳嗽咳痰,无胸痛,无心慌胸闷,无呼吸困难。无精神兴奋行为紊乱,无肢体抽搐和肢体震颤,无肢体运动障碍,饮食欠佳,尿便正常。
【既往史】否认高血压、糖尿病、冠心病史,否认药物过敏史。
【个人是】饮酒史20余年,每日饮酒约1斤,否认病毒性肝炎、肝吸虫等传染病接触史。
【查体】血压100/70mmHg,浅昏迷状态,呼之不应,睑结膜苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇略紫绀,颈静脉无怒张。无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约4.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,呼吸音清。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律107次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部略膨隆,移动浊音阳性,无肌紧张。各关节无红肿,活动不受限,右脚踝部水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,四肢强**下均可活动,上肢较下肢活动灵活,四肢腱反射减弱,双侧巴彬斯基征阳性。
【辅助检查】
心电图:窦性心动过速。
即时末梢血糖6.7mmol/L
肾功:肌酐230umol/L、尿素12.1mmol/L.
CK2864.9U/L、CK-MB58.9U/L、LDH348U/L,ALT正常,AST稍高。肌钙蛋白(阳性)。
离子:钾5.9mmol/L、钠136mmol/L、氯105mmol/L.
血常规:白细胞10.41×109/L、血红蛋白49g/L、血小板158×109/L。血型:B型。
PT20.5sec、TT26.8sec、APTT46.2、D-二聚体5.39mg/L.
尿常规阴性。
腹部B超:肝脏回声增粗,脾大、腹水。
【初步诊断】
1 昏迷待查
肝性昏迷可能性大
2 酒精性肝硬化?
上消化道出血
脾大
腹水
3 重度贫血
4 慢性肾功能不全
5 高钾血症
【初步治疗】
一级护理,禁食水,心电监测,吸氧。
质子泵抑制剂(泮托拉唑),止血(巴曲亭),纠正贫血(输红细胞悬液—家属没钱没输),输注冰冻血浆400ml,促醒(纳洛酮),补充各种维生素(B1、B12,B6,C),降血钾(葡萄糖+胰岛素),维持内环境稳定等补液对症支持治疗。3.向家属交代病危。
【诊疗缺陷】
1.不能查血氨,不能查血气,院内没有CT,不能查脑CT和上腹部CT!
2.没有药降血氨,没有氟马西尼。
【病情演变】入院第二天,病情改善,意识清楚,问话可正确回答,记忆理解判断定向能力基本正常。自诉全身乏力,未呕吐,未排便,查体:神清,双瞳孔等大正圆,直径约3mm,对光反射灵敏,额纹鼻唇沟对称,伸舌居中,心肺听诊同前,四肢均可活动,上肢肌力4级,下肢肌力3级,肌张力正常,双侧巴宾斯基征阳性。颈软,克匿格氏征阴性。
18小时25分入量2161毫升,尿量950毫升。
心电监测示心律94次/分、呼吸18次/分、血压97-108/54-70mmHg。
【讨论】
1.请根据现有资料,给出一个相对可靠的诊断!如何看待肝酶不高,而肌酶升高明显(且肌钙蛋白阳性)的情况?
2.现有治疗是否有明显缺陷,如何纠正?
3.该患者明显不适合在社区医院治疗,但患者家属坚决拒绝转院,在检查和治疗条件都不完备的情况下,应如何安排治疗?
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