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[病例讨论] 《爱爱医14周年庆病例征集》34:长期饮酒,突发昏迷

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发表于 2016-7-22 10:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【一般情况】男,年龄:46岁,职业:城镇居民。
【主诉】纳差、间断黑便3个月,意识丧失14小时
【现病史】患者于3个月前无明显诱因出现纳差、全身乏力,间断黑便,每次约2-3天,黑便次数及量不详,同时伴有双下肢水肿,以及腹部肿胀,曾在我院门诊检查,口服利尿药治疗,下肢水肿明显减轻,但纳差、乏力无改善。昨晚约22点30分与患者同住出租屋的朋友发现,患者卧床,意识不清,呼之不应,今日上午仍然喊不醒,遂告知家属,送来我院。病来无法热,无咳嗽咳痰,无胸痛,无心慌胸闷,无呼吸困难。无精神兴奋行为紊乱,无肢体抽搐和肢体震颤,无肢体运动障碍,饮食欠佳,尿便正常。
【既往史】否认高血压糖尿病冠心病史,否认药物过敏史。
【个人是】饮酒史20余年,每日饮酒约1斤,否认病毒性肝炎、肝吸虫等传染病接触史。
【查体】血压100/70mmHg,浅昏迷状态,呼之不应,睑结膜苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇略紫绀,颈静脉无怒张。无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约4.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,呼吸音清。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律107次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部略膨隆,移动浊音阳性,无肌紧张。各关节无红肿,活动不受限,右脚踝部水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,四肢强**下均可活动,上肢较下肢活动灵活,四肢腱反射减弱,双侧巴彬斯基征阳性。
【辅助检查】
心电图:窦性心动过速。 1469164897.jpg
即时末梢血糖6.7mmol/L
肾功:肌酐230umol/L、尿素12.1mmol/L.
CK2864.9U/L、CK-MB58.9U/L、LDH348U/L,ALT正常,AST稍高。肌钙蛋白(阳性)。
离子:钾5.9mmol/L、钠136mmol/L、氯105mmol/L.
血常规:白细胞10.41×109/L、血红蛋白49g/L、血小板158×109/L。血型:B型。
PT20.5sec、TT26.8sec、APTT46.2、D-二聚体5.39mg/L.
尿常规阴性。
腹部B超:肝脏回声增粗,脾大、腹水。
【初步诊断】
1 昏迷待查
       肝性昏迷可能性大
2 酒精性肝硬化
      上消化道出血
      脾大
      腹水
3  重度贫血
4  慢性肾功能不全
5  高钾血症

【初步治疗】
一级护理,禁食水,心电监测,吸氧。
质子泵抑制剂(泮托拉唑),止血(巴曲亭),纠正贫血(输红细胞悬液—家属没钱没输),输注冰冻血浆400ml,促醒(纳洛酮),补充各种维生素(B1、B12,B6,C),降血钾(葡萄糖+胰岛素),维持内环境稳定等补液对症支持治疗。3.向家属交代病危。

【诊疗缺陷】
1.不能查血氨,不能查血气,院内没有CT,不能查脑CT和上腹部CT!
2.没有药降血氨,没有氟马西尼。


【病情演变】入院第二天,病情改善,意识清楚,问话可正确回答,记忆理解判断定向能力基本正常。自诉全身乏力,未呕吐,未排便,查体:神清,双瞳孔等大正圆,直径约3mm,对光反射灵敏,额纹鼻唇沟对称,伸舌居中,心肺听诊同前,四肢均可活动,上肢肌力4级,下肢肌力3级,肌张力正常,双侧巴宾斯基征阳性。颈软,克匿格氏征阴性。
18小时25分入量2161毫升,尿量950毫升。
心电监测示心律94次/分、呼吸18次/分、血压97-108/54-70mmHg。

【讨论】
1.请根据现有资料,给出一个相对可靠的诊断!如何看待肝酶不高,而肌酶升高明显(且肌钙蛋白阳性)的情况?
2.现有治疗是否有明显缺陷,如何纠正?
3.该患者明显不适合在社区医院治疗,但患者家属坚决拒绝转院,在检查和治疗条件都不完备的情况下,应如何安排治疗?


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发表于 2016-7-22 13:06 | 显示全部楼层

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首先要向家属反复交代病情,最好把家属都叫来交代一遍,不然有可能是个**。
发表于 2016-7-22 15:44 | 显示全部楼层

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本帖最后由 anne医生 于 2016-7-22 15:45 编辑

根据楼主提供的资料分析,患者有慢性饮酒史,以上消化道出血和意识障碍为主诉就诊,诊断为酒精性肝硬化、上消化道出血、肝昏迷似乎是顺理成章之事。按此办理,临床症状一度缓解,也似乎更无悬念。然而怪就怪在患者的辅助检查所见,除上述原困难以解释肝酶不高,而肌酶升高明显(且肌钙蛋白阳性)的情况;而且患者病情缓解后却发现四肢肌力减退,上肢肌力4级,下肢肌力3级,肌张力正常,双侧巴宾斯基征阳性。血钾的增高提示肌力减退与低钾血症无关;如果把诊断范围再扩大一下,诊断为慢性酒精中毒似乎更好解释临床现象。以此类推,顺藤摸瓜,可能就有以下不可缺少的诊断:慢性酒精中毒;伴心肝肾脑以及骨骼肌损害(横纹肌溶解综合征不除外)。这样的解释似乎更合理。
仔细分析,还是有一些疑问在里边。①本例虽然具备诊断横纹肌综合征的基础,但肌酶谱的增高远未达到诊断横纹肌溶解的标准;②肌钙蛋白阳性非常诡异。本例显然不是心梗,那引起肌钙蛋白阳性的其它原因是什么?③研究认为,肌钙蛋白阳性还见于一些非ACS患者,譬如心衰肺栓塞、肺动脉高压和慢性阻塞性肺疾病以及性肾功能不全或终末期肾病等。④本例究竟是原来有隐匿性肾炎还是继发慢性酒精中毒的肾损害抑或其它原因尚不得而知。⑤本例的贫血与氮质血症、高血钾是消化道出血所致还是慢性肾病终末期损害尚需进一步排除。⑥患者的意识障碍虽然常见于肝性脑病,但是与肝性脑病有关的其它症状与体征似乎缺乏,比如扑翼样震颤本例似乎并没有,而与酒精中毒相关的脑损害——威涅克脑病的症状也不完全。似乎无法解释昏迷的真正原因。一切的一切,似乎提示患者可能另有原因。一个疾病突然浮出水面:肝豆状核变性有无可能呢?本例需查铜蓝蛋白、尿铜的变化,请眼科会诊看眼底有无K-F环也非常有必要。
如果根据现有资料,给出一个相对可靠的诊断,我斗胆猜一下:慢性酒精中毒或肝豆状核变性?
个人浅见。

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发表于 2016-7-24 15:59 | 显示全部楼层

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该患者门静脉高压的依据相对较多(腹水、脾大、消化道出血),而肝损害较轻,考虑门静脉高压可能为肝后型,也即布-加综合征。如果患者有易栓症的基础,在肝静脉和下腔静脉形成血栓可引起布-加综合征,也可引起肺栓塞进而导致心肌酶升高、肌钙蛋白阳性。
至于该患者PT、APTT延长,可能与慢性酒精中毒有关。而出血倾向与血栓栓塞亦可在同一患者中并存。举一旁证:我见过一个尿毒症、维持性血透的患者发生右下肢疼痛及右足背局部皮肤发黑,虽然血透要常规使用抗凝剂,但下肢血管超声证实其为右下肢动脉栓塞。

以上纯属个人不成熟的意见,与大家一起探讨。

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发表于 2016-7-24 21:17 | 显示全部楼层

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患者饮酒史20年,结合现病史及主诉,是否可以考虑酒精性肝硬化并肝性脑病。
(不能排除楼上考虑的肝豆状核变性及布加综合征,我觉得需要进一步检查)
如果考虑肝性脑病,首先查血氨和血气分析,腹部彩超及CT,电解质,肝肾功能,凝血分析
治疗上吸氧,心电监护,(白醋,乳果糖)灌肠,   精氨酸,保肝药物应用,严格控制出入量,防止腹水及其他并发症发生。每天需要检查肝肾功能,防止病人肝肾功能衰竭,必要时查bnp,防止心功能不全。


总结 这类病人需要严密观察病情,告知家属病重情况,必要时转ICU继续治疗。

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发表于 2016-7-25 10:01 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2016-7-25 10:02 编辑

该患者入院12小时后,意识转清,言语略含糊,但表达清楚,问答切题,记忆、理解、判断、定向均正常。追问病史,消化道出血存在,否认近日饮酒史,否认外伤史。查体:双瞳孔3mm,光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。腹部略膨隆,移动性浊音阳性。双下肢轻度浮肿。双上肢肌力5级,双下肢肌力4级,双侧巴宾斯基征弱阳性。

化验检查:
肝炎病毒均阴性;
ALT,AST略升高,
CK和CKMB仍高,肌钙蛋白阳性;CK持续在2500左右,CKMB持续在58左右;
血红蛋白:49——38(输血)——51
血小板:158——82——77
凝血指标,肾功能与入院时类似
血离子正常。
拒绝转院,无条件查CT,已欠费,拒绝出院。

目前诊断:
酒精性肝硬化,门脉高压,上消化道出血,脾功能亢进,肝性脑病?
重度贫血,继发性血小板减少,凝血功能异常
可疑急性心肌损害,酒精性心肌病

布加综合征?是不是更能解释该患者的肝酶水平与门脉高压之间的不平衡,目前还无法得出结论,期待有经验的老师提供帮助!!

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  • anne医生+8感谢提供帮助 ,送花香香~~
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发表于 2016-7-25 10:51 | 显示全部楼层

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慢性酒精中毒性昏迷可能性大,(经对症处理后病情改善)。不支持布-加综合征(急性以临床症状明显,慢性以肝肿大为主要表现),肝豆状核变性(青少年起病,锥体外系症状为主)。肝性脑病亦不支持(会出现低钾血症)。

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发表于 2016-7-25 18:50 | 显示全部楼层
xzp_dragon 发表于 2016-7-25 10:01
该患者入院12小时后,意识转清,言语略含糊,但表达清楚,问答切题,记忆、理解、判断、定向均正常。追问病 ...

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