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脑血栓临表 ：
1、年龄跨度大
2、静态发病多
3、急骤，多完全，常痉挛，癫痫
4、半数起病时不同程度的意障，重则昏迷
5、少头痛，常三偏，失语，症状取决供血区
6、心原性栓塞
7、脂肪性栓塞
神经系各部损伤的临床症状：
○1颈膨大损伤
损伤平面下，感觉全丧失；
上肢周围瘫，下肢中枢瘫。
○2胸髓横贯性损伤
损伤平面下，感觉有障碍；
下肢中枢瘫，上肢不影响。
○3脊髓半横断损伤
损伤平面下，患侧中枢瘫，
本体觉丧失；对侧痛温失。
○4脑干损伤
患侧脑神经麻痹，对侧肢体中枢瘫。
○5一侧内囊受累
偏瘫，偏盲，偏感觉消失。
关于脑出血大家都很熟悉，一般来讲，非重要部位的少量出血没有太大的生命危险，如果没有出血素质，出血会在一定时间内自行停止，然而从临床上遇到的病人来看，这种观点应该遭到质疑，临床一个年轻的男性病人，平素身体健康，由于车祸造成脑部外伤，入院检查只发现枕叶少量出血，初步不及不会超过20 毫升，可是后来病人很快发生严重的脑水肿，经积极的脱水降颅压，很没来的及手术去骨瓣减压，病人死于脑疝，病情之迅速，实属罕见。后来经分析，是病人自身的血管反应性水肿太强烈，而并不是脑出血造成的颅内高压，所以在临床上要注意少量脑出血的重要性，不可因为出血量少而等闲视之。即便是早期少量出血也要适当应用脱水剂，以防血管反应性水肿所带来的危险。
脑血管病;无论定位体征再轻,
无论经济再困难,
无论病人多熟,
坚持原则作头颅CT.少量脑出血,与脑梗死确实不好鉴别.省得吃官司。
神经内科中脑动脉瘤**最多,一定要交代;动脉瘤是一个不定时***zha dan,随时会<---因相关法律法规和政策受限--->即破裂.使家属高度警惕。
运动神经元病不应有的体征和症状：
1 、不应有感觉障碍症状
2、不应有尿便障碍
3、不应有眼部症状，如复视，眼震等
4、不应有小脑体征
Wernicke脑病是由于硫胺缺乏引起的，主要表现为三主征：
1、急性意识模糊状态
2、共济失调
3、眼肌麻痹
糖尿病时候可以有眼肌麻痹
凡是不明原因的眼球运动障碍都应该注意有无糖尿病的可能，及时诊断，恰当治疗，容易恢复，但可反复。外展神经麻痹较常见，其次为动眼神经，滑车神经，全眼肌麻痹亦可见。但很少出现眼内肌麻痹。
后核间性眼肌麻痹和一眼外展神经麻痹时而对侧眼出现的麻痹性眼球震颤鉴别：
1.合并神经系统其它体征表示有脑干受累的根据者诊断为后核间性眼肌麻痹；
2.不合并神经系统其它体征，无脑干受累的表现者诊断为麻痹性眼球震颤。
帕金森病是一个很常见的很常见的神经变性疾病，提到它的病理，大家甚至可以毫不犹豫的说出，由于中脑黑质纹状体体系统多巴胺能神经远的进行性缺失和嗜酸性包含体 Lewy Body 的形成，可是随着对该病研究的不断深入，发现神经变性不仅限于黑质纹状体系统，在更广阔的锥体外系统相关的结构，如丘脑底核，红核，还有包括迷走神经背核以及脑干内的一些核团都发现了神经变性的病例变化，这一点也可以解释为什么PD 病人可以出现很多的非运动症状。关于PD 的发病机制还有待于深入研究。
神经内科很多病没有确切的治疗效果，但如诊断不清时，应该将可治的病排在前面，万分之一的可能进万分的力量
运动神经元病是神经科医生最不愿意告诉患者的疾病，但是如果确诊，坦白告诉比隐瞒更加有益。失去信任会加速病情的进展。
对伴有偏瘫、意识障碍的脑血管疾病病人的治疗，最重要是基础生命支持和护理，而不是药物治疗（当然药物治疗相当重要，我不否认）。具体包括：合理的卧床休息，适度的被动及主动床上活动，保持呼吸道通畅，预防肺部感染和褥疮，加强肠外或肠内营养，保持大小便通畅，心理治疗方面等等。在基层医院，最容易做的是药物治疗，最难做的是护理和营养支持，大家都知道预防措施，却不能实施，护士不多，家属不懂不配合，老年人易被家属放弃治疗等等，诸多原因导致了危重脑卒中患者早期死亡率增高，而部分大难不死的患者，在后期的康复治疗又成为纸上谈兵。
感悟： 1 最基础的最应该重视并踏实做好
2 脑卒中重在预防，必须预防，最好的治疗方法，不如最好的预防方法。
占位性的头痛有典型的早晨严重，站立或座位后减轻的特点。所以患者早晨就出现头痛的尤其是伴有恶心、呕吐的必须要考虑到展位性病变的可能。头痛随**的急剧变化而加重的提示脑室系统的sylrius导水管或第三脑室有间断性的堵塞，要想到良恶性肿瘤、脓肿、囊肿的可能。
踩地板步态：是感觉性共济失调的表现，是患者不能感知脚的位置和行动的进程时出现的一种现象，其结果是步基加宽、步伐变慢、用力踩地板以便尽量获得更多的感觉信息。
教授经常说的口头禅：只有理论和实践相结合才能更好的提高自己。
快速鉴别昏迷病人是神经科疾病还是内科疾病的四招：
翻眼皮、抠腋窝、划脚丫、搬脖子。
详解：翻眼皮可以看眼位，是否有凝视，瞳孔的大小、抠腋窝可以观察肢体的活动，划脚丫可以判定病理征，搬脖子可以判定脑膜**征。
我也来说一句:怀疑病人昏迷,翻眼皮,如果病人眼皮禁闭,很难翻开使你无法看到他的瞳孔,基本不是昏迷,很可能是精神症状的违拗,晚期帕金森的无动症时也可出现这样的情况.
关于共济失调的理解记忆的顺口溜：
睁眼好闭眼不好，病变深感觉找；
睁眼闭眼都不好，病变在小脑；
睁眼好闭眼过会儿倒，病变前庭找。
沈定国教授语录之一
头抬不起来考虑三种病，1 ALS(肌萎缩侧索硬化)，2 多发性肌炎，3 脂质沉积病
上个月陕西省神经分会病例讨论就是一个女性，头抬不起来，最后病理是脂质
沉积病
纠正一下：
抬头无力最常见于以下三种疾病：1。MG；2。PM；3。LSM（脂质沉积性肌病）。本人认为ALS以颈肌无力起病或作为主要表现的概率非常低。
丘脑损害的特殊失语综合征：
复述好，命名障碍重；朗诵好，理解有障碍。(华山医院阿邬老师的总结）
蛛网膜下腔出血：一过性意识障碍，头痛，呕吐，颈强直。
晚期多发性硬化可出现Charcot三主征：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言。
Lhermitte征可见于以下疾病：放射性脊髓病、多发性硬化。
桥脑出血四联征：针尖样瞳孔，高热，昏迷，呼吸节律改变。
神经纤维瘤病：咖啡牛奶斑。
MELAS综合征特点:
M: mang --盲:偏盲或皮质盲
E: EP-癫痫
L: lactic acid--乳酸增高
A: ache:发作性头痛
S: stroke:卒中样发作
蛛血内科治疗：“四镇，三降，二抗，一引流”
四镇：镇静（安静休息）镇痛 镇吐 镇咳
三降：降血压 降体温 降颅压
二抗：抗纤溶 抗脑血管痉挛
一引流：脑室空刺外CSF外引流术
脑梗病人，血压高时不要急于降压，尤其是前一周。只要血压不高于180，不要轻易降压，为的是保持脑组织血流灌溉，降压过早宜加重梗塞造成新的梗塞！
教授查房：
SAH的病人在没有完全清楚出血原因之前，应慎有脑脊液置换方法，这样可能会加据再出血，因为置换可能使颅内压不稳定而再出血
1.对于缺血性脑血管病，降压要慎重，特别是后循环缺血；
2.对于脑叶等非常见部位出血，又无高血压病史，需查CTA或DSA排除血管畸形；
3.对于意识障碍的烦躁病人慎用安定类药物，一则不利于意识变化的观察，其二防止出现呼吸抑制；
4.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害。
５.头晕与头部**变化密切相关，需排除良性特发性位置性眩晕（耳石症）；
６.格林巴利综合症病人需注意观察呼吸变化，若出现呼吸困难，宜早期气管切开；
７.脑卒中病人待病情稳定，应早期给予康复治疗；
８.双下肢无力需排除双侧旁中央小叶病变；
９.甲强龙冲击疗法时应晨起用药才符合人体激素分泌周期。
发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病
匡培根教授查房时说:考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断.
老师总结的延髓背外侧综合征(wallenberg综合征)特点，比较好记:
前、共、交、火、球。即：
前：出现眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受累）。
共：同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。
交：交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）。
火：同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）。
球：球麻痹症状（疑核受损）。
大家知道如何在磁共振上鉴别脑转移瘤和脑囊虫么，我的一位老师教了我一个好方法，愿与大家分享。首先囊虫是一个囊型结构，其内部大多数为水分，信号多为长T1长T2信号，有的转移瘤也可以有这种信号，且二者都可以不均匀强化或环形强化，以及病灶多发，但是有一点可以鉴别，那就是看FLAIR像，若FLAIR上为低信号，那么，该病变一定为囊性结构，多数为囊虫，若为高信号，则一定不是囊虫，可能为肿瘤脑转移，此时，应拍肺CT，明确有无肺癌或肺结核。
不支持多发硬化的表现：
1.缺乏长束症状：长的脊髓传导通路是神经系统中最大的脱髓鞘易损部位，当对疾病作出明确诊断时应该有长的运动和感觉通路受损的证据。
2.缺乏膀胱和直肠功能受损的症状在确诊的MS病人中膀胱功能正常的很少见，膀胱问题小到储尿障碍的痉挛性膀胱，大到充盈性尿失禁的低张力性膀胱或伴有尿急和排尿犹豫的膀胱协同失调。同样便秘几乎总见于MS的病人，多由自主神经功能障碍和躯体活动减少引起的肠蠕动下降所致。
3.缺乏疲劳这一重要症状。
4.MRI示脊髓病灶过长。MS很少出现3个以上连续的脊髓阶段损伤，应与其他疾病相鉴别，包括红斑狼疮、干燥综合征等。
患者女，56岁，吐词不清，吞咽困难，右侧肢体乏力10余天入院，入院行头颅MRI及MRA检查，发现有多发腔梗，脑干处有一小梗塞，MRA示动脉硬化。入院给予脱水，改善循环，护脑等治疗，病情好转，要求回当地医院治疗。一个星期后，患者家属再次来我院，说患者已经死了，当地医生说患者脑干发生再次梗塞，所以导致患者死亡。
教授说：脑干发现有梗塞灶的话，即使患者症状很轻，也要向患者及家属交代，病情较重，若再次发生梗塞，可能危及生命。
另外，脑出血病人，要向患者家属交代24小时内还有再出血危象，3到5天是水肿的高发期，可能会加重病情，水肿可持续1到2周甚至更长。
想到那儿说那儿，来两句：
1、多发性硬化可以有很多稀奇古怪的感觉异常，当一个患者身上某处出现奇痒而又难以用其它科的疾病解释时，神经科医生必须要考虑到多发性硬化的可能。
2、当一位老年患者因为因为急性意识障碍偏瘫求诊，神经科医生不要满脑子想着是梗死还是出血必须立即CT检查，慢着！先来个OTP(手指血糖)，或许是个磺脲类口服过量的低血糖患者，我想，很多年轻医生在急诊科上班时栽在了低血糖上，都有这样比较痛苦的经历，我见过酷似颞叶沟回疝瞳孔不对称的低血糖！先定向，大内科的还是神经科的，然后定位定性。
3、多见多考虑，少见少考虑，不见的不考虑（指当地几乎没有的病），能治的先考虑，不能治的后考虑（如ALS），急需治的先考虑（处理迟了就没机会了），不可延误。本着这一原则，老年人晕厥首先不要考虑神经科的，很可能是个心源性的阿斯综合征，容易引起医疗**。
对于有房颤基础病的脑栓塞患者一定要告知以下可能：
1、梗塞部位再出血；
2、肺栓塞；
3、肠系膜静脉栓塞；
4、下肢深静脉栓塞。
脑梗死早期，CT早期征象有助于脑梗死的诊断：
（1）：大脑中动脉致密征
（2）：豆状核模糊征
（3）：脑沟变浅、侧裂变窄、灰质白质界限不清
（4）：鸟带征
科里的老泰斗教授查房的时候讲：
出现下列情况的时候是不能诊断帕金森病的，需要考虑帕金森综合症及帕金森叠加综合症的情况：
1，有眼外肌麻痹
2，有长束征（似乎老教授都习惯这样讲，意思应该就是锥体束损害）
3，有小脑体征
4，有直立性低血压
5，有肌萎缩
在门诊发现有可疑PD的患者，教授一般会问问：有没有服用过特殊药物，有没有一氧化碳中毒史，长期农药接触史，有没有反复外伤，多发脑梗塞的情况。查体的时候会特别注意有无眼外肌麻痹，量坐立位或者卧立位血压，以和帕金森综合症和帕金森叠加综合症相鉴别。
低血糖昏迷患者同呼衰一样严重，大脑对缺血、缺氧、缺糖反应很相似，消耗量大，储备少，而缺血、缺氧因症状明显容易提高警惕，而低血糖患者症状往往轻微，家属容易忽视，来诊时已低血糖时间很久了，接诊医生应有高度警惕性。对昏迷病人要全面考虑，拖的时间越久，患者醒来的可能性就越小！
主任教导两点，在我当住院总期间屡试不爽：
1. 若有疑问，请先插管。
2. 意识障碍，无神经系统体征，先考虑大内科疾病，有神经系统体征，方可考虑神经疾病。
对于神经急症：中风、肌无力、格林巴利、脊髓病变等，若病人出现呼吸困难，但不清楚原因，先行插管，再找原因。
在神内待过一阵子，也来讲一些老主任的教导：
1、分析病情，不能光看值班医生书写的病历，要亲自到床旁，看看病人，动手做一**检，作出自己的判断。
2、考虑诊断时，先考虑常见病、多发病，举例：受过一个老年女性，70余岁，常有口角及右侧上肢不自主抖动，与静止、活动关系不大，当时主治医师下了一个“口下颌肌张力障碍综合征”，主任就提出：要先考虑第一诊断为脑血管疾病，毕竟综合征发生率远小于常见的脑梗塞、腔梗等。
3、当病人的临床诊断与脑部影像学表现难以用常见病解释时，要注意查HIV、RPR等项目。这些疾病常有多种多样的脑部病变。
4、对于病毒性脑炎、癫痫持续性发作、格林巴利综合征等疾病，如果累及病人正常通气或呼吸道分泌物多，考虑早期插管或切开，否则这些病人就是定时***，不懂什么时候就引爆了。
5、在神内，经常有危重病人，一定要做好家属的思想准备及病情告知，避免医患**。
Fisher原则：临床推理与诊断原则的要点
1.在得出一种临床诊断后，应仔细思考应具有的最常见的五项内容（病史、体格检查或实险检查等），如果对某个患者而言，五项中至少有三项是不存在的，则诊断很可能是错误的
2.不要过早得出一种牵强的诊断，保特其知性可促使进一步的探求和思考
3.对病例的细节分析非常重要，可体现专家和普通医师的区别
4.对已确诊的患者，要注意其所具有的特殊性，这对于将来再遇到相似的情况会有帮助
5.只有在亲自检查核实后才能相信从病历中和他人汇报中所得到的信息
要关心患者，保持充分的兴趣去探求分析
痴呆常见的病因：Vitamin （维他命)
即7项首个字母：
Vasular reason 血管性
Infection 炎症
Tumor 肿瘤
Alzheimer disease 阿尔茨海默病
metabolism 代谢性
Inheritance 遗传、变性病
Nutrition 营养缺乏
翻出研究生期间旁听北京市神经内科会诊中心日记，择2个和大家分享，请多指教。
A、 POEMS综合征：
Polyneuropathy多发性神经；
Organomegaly多脏器肿大；
Endocrinopathy内分泌异常；
M-proteinM蛋白；
Skin changes皮肤改变。
B、肌张力异常查体：
先常规查，再做加强试验（如检查者左手握患者右手，并做被动运
动），可发现早期肌张力异常。
专家建议新手从自己临床查体基本功做起，否则不会是一个合格的神经内科医师，我非常赞同，也在不断努力。
对于刚发病的肢体瘫痪不重的脑梗死病人，应该常规并认真地向家属说明有进展性卒中的可能，即肢体瘫痪越来越重或出现意识障碍等等。避免**。
COWS(母牛的复数)：cold to the oppsite side, warm to the same side.前庭检查时冷的**眼望向对侧，热**时望向**侧。 |
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发表于 2011-10-12 21:48
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发表于 2016-5-25 05:32
