动脉血气实例分析——简易、快速三步诊断法

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动脉血气实例分析——简易、快速三步诊断法

对动脉血气结果的正确理解有助于多种疾病的快速识别和处理，然而，许多医生面对这些结果常感到困惑。因此，本文提供一个简单易记的三步血气分析法，使临床医生能快速地评估和处理病人。

一、血气分析的三步法
第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？
第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？
第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？
具体方法如下：
第一步：看pH值。正常值为7.40±0.05。如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒；
第二步：看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；
第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低2×0.08）。
如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的pH值，可以有±0.02的波动。

二、实例

例1．病人的pH为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。
第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；
第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；
第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。
结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。

例2．病人的pH为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。
第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；
第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；
第三步：PCO2增加30mmHg，pH值应降低3×0.08（±0.02）即为7.16±0.02，而该病人的实际pH值恰为7.16。
结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。
例3．病人的pH为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。




第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；
第二步：PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性；
第三步：不用，应该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。
结论：此病人为代谢性碱中毒。

例4．病人的pH为7.25，PCO2为25mmHg，PO2为90mmHg。
第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；
第二步：PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性；
第三步：不用，应该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。
结论：此病人为代谢性酸中毒。

例5．病人的pH为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为75mmHg。
第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；
第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸。
结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。

例6．病人的pH为6.80，PCO2为60mmHg，PO2为45mmHg。
第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；
第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；
第三步：PCO2增加20mmHg，pH值应降低2×0.08（±0.02）即为7.24±0.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值更偏酸。
结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。

三、需要考虑的其他问题
全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因，往往需要动脉血气结合基础代谢情况综合考虑。

（一）病人的基础疾病

1．呼吸性酸中毒
对于一个酸中毒病人，首先要判断其PCO2是否升高或不象预计的那样低，如果是，则应考虑下列原因：气道梗阻、气道痉挛、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、镇静剂过量、麻醉剂过量、CNS肿瘤、或神经肌肉疾患。
注意！呼吸性酸中毒病人最终肯定有重碳酸盐（HCO3）的代偿，肾脏在12~16小时内即开始潴留HCO3，然而，最大程度的代偿需要1周或更长的时间。呼吸性酸中毒的HCO3代偿如下：
急性：1 mEq的HCO3代偿10mmHg 的PCO2增加；
慢性：3~4 mEq的HCO3代偿10mmHg 的PCO2增加
呼吸性酸中毒病人，如果HCO3太高（超过30 mEq），应考虑慢性呼吸性酸中毒（COPD、肌营养不良等）或同时存在原发性代谢性碱中毒（呕吐、脱水、胃管引流）。 2．呼吸性碱中毒
呼吸性碱中毒是惟一能完全代偿的酸碱平衡紊乱，也就是说，只有呼吸性碱中毒病人的pH值可在正常范围内。
急性：PCO2每降低10mmHg，pH值升高0.08，HCO3降低2 mEq；
慢性：pH值开始接近正常，PCO2每降低10mmHg，HCO3降低5 mEq。
表面上尚好的呼吸性碱中毒病人应考虑下列原因：焦虑（应为排除性诊断）、阿司匹林过量、败血症、发热、肺栓塞、和缺氧。

3．代谢性酸中毒
代谢性酸中毒通常分为2型。
第一种类型：未测定阴离子间隙（anion gap，AG）增高性酸中毒其原因可通过助记符MUDPILES表示：甲醇(methanol)；尿毒症（uremia）；糖尿病酮症酸中毒和酒精性酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis and alcoholic ketoacidosis）；三聚乙醛（paraldehyde）；异烟肼和铁（INH and iron）；乳酸性酸中毒（lactic acidosis）；乙二醇（ethylene glycol）和水杨酸盐（salicylates）。
第二种类型：未测定阴离子间隙正常性酸中毒这是由于酸中毒引起HCO3降低，血氯反应性增加，因此，称为高氯性代谢性酸中毒。此型酸中毒的原因可通过助记符H**UP来记忆：换气过度（hyperventilation）；输酸性液体（acid infusion）、碳酸酐酶抑制剂（carbonic anhydrase inhibitors）及艾迪生病（addison disease）；肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis）；腹泻（diarrhea）；输尿管乙状结肠吻合术（ureterosigmoidostomy）和胰腺瘘或引流（pancreatic fistula or drainage）。

4．代谢性碱中毒
通常也分为2型：氯反应性和非氯反应性。氯反应性代谢性碱中毒可通过输注或口服氯化钠及补液来纠正，其最常见的原因包括呕吐、脱水、使用HCO3及利尿剂；而非氯反应性代谢性碱中毒通常存在有基础内分泌原因，单纯补液（容量和电解质）不能纠正，其最常见的原因有Cushing综合征、使用皮质类固醇和高醛固酮血症。

5．混合性酸碱平衡紊乱常见的有以下几种：
（1）原发性阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并原发性呼吸性碱中毒：这种情况应立即想到阿司匹林过量和败血症，水杨酸或内毒素引起的乳酸酸中毒使阴离子间隙增高，而阿司匹林或内毒素对呼吸中枢的直接**作用又引起原发性呼吸性碱中毒。如果排除了这两种疾病，则可能为低血压（乳酸酸中毒）伴有疼痛（换气过度），或为戒酒期（换气过度）的酗酒（酒精性酮症酸中毒）者。
（2）阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常见于同时存在有通气不足的乳酸酸中毒患者，例如心脏骤停病人未进行心肺复苏或低血压病人同时存在肺水肿。
（3）代谢性酸中毒（酸中毒间隙增高或正常）合并代谢性碱中毒：见于合并呕吐的代谢性酸中毒者。
（4）原发性呼吸性碱中毒伴代偿性代谢性酸中毒：见于长时间的换气过度病人，例如妊娠、肝硬化或焦虑的病人。这种情况不会出现阴离子间隙的增高。

（二）脉氧计测定的血氧饱和度
通常使用脉氧计来测定病人的氧饱和度和评估病人的PO2，如果病人的氧饱和度在80%以上，脉氧计极为准确，误差在±2%以内。
脉氧计测定的是动脉血的氧饱和度，而不是氧分压。理论上讲，脉氧计测定的氧饱和度比动脉血气测定的氧饱和度更为准确，这是因为脉氧计直接测定几乎全部血液的氧饱和度，相***脉血气是根据1~2%的血液——溶解于血浆中的小部分氧计算出来的，而不是直接测定血红蛋白的氧饱和度。许多临床医生并不了解这一情况。
然而，脉氧计也存在局限性。首先，病人的任何运动都影响光电血氧计准确感知不同波长光的能力；其次，任何释放电磁波的仪器都会干扰脉氧计探头的处理器；最后，这是一种依赖脉搏的测定方法，如果没有脉搏或脉搏很弱，脉氧计将无法测定氧饱和度。

1．健康人
对于健康人，脉氧计可准确地估计氧饱和度，误差在1~2%之内。由于其高度准确，而且无创伤性，因此优于动脉血气分析。
2．贫血 贫血病人，只要红细胞压积不低于15%，仍可使用脉氧计。然而，一旦红细胞压积低于15%，则脉氧计就不再准确；红细胞压积在15%~20%之间，通常也需要动脉血气分析来准确测定氧饱和度。
3．镰刀状细胞贫血
对于这些病人，脉氧计的误差在2%~4%，因此，仍优于动脉血气分析。
4．低血压
低血压时，由于动脉搏动及血管收缩性下降，可引起脉氧计的读数低于实际氧饱和度。休克病人，脉氧计读数低不一定代表病人有低氧血症，但如果读数正常，则可以肯定病人氧合状态良好。
5．低体温
低体温时，由于心排血量及外周血流量减少，降低了脉氧计氧饱和度读数的可靠性。
6．一氧化碳中毒
在一氧化碳中毒的情况下，动脉血气和脉氧计都不能提供真正的氧饱和度值，因为一氧化碳的最大吸光度在测定氧合血红蛋白所用的2个波长之一（660nm）处，因此，脉氧计所测定的氧饱和度，实际上是被氧或一氧化碳饱和的血红蛋白的百分数，也就是说，一氧化碳使氧饱和度假性升高。如果仅仅使用脉氧计，则会误认为病人氧饱和度良好，从而漏诊一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧饱和度在96~97%以上。
对于疑诊一氧化碳中毒者，需要使用复合血氧计，这种血氧计至少直接测定4种波长，即氧合血、还氧血、一氧化碳和高铁血红蛋白血症的特异吸光度,从而分离出一氧化碳，得到准确的氧饱和度测定值。
7．高铁血红蛋白血症
高铁血红蛋白的吸收是660和940nm波长的光，随着高铁血红蛋白水平的增加，氧饱和度下降，直至85%，以后不管真正的氧饱和度是多少，它都不再改变。
8．***中毒 ***中毒不影响血红蛋白的饱和度，但阻断了氧合血红蛋白氧的释放。因此，***中毒时氧饱和度测定结果应该正常，即使测定结果为100%也是准确的，但氧饱和度正常并不能反应氧的组织可利用性。由于细胞呼吸链的细胞色素氧化酶系统中毒，血液中的血红蛋白虽然完全饱和，但却没有氧“卸载”给低氧的组织。
9．哮喘
大多数哮喘病人均接受氧疗，使他们的氧分压和氧饱和度升高。因此，这些病人的处理应主要根据临床评估及肺功能的测定（PEV1或PEFR），对于中度或重度发作的患者应进行动脉血气分析。

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回复 1# zhouyizmc2002


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f****u

回复 1# zhouyizmc2002


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z****8

讲的不错，看书看得是一窍不明。

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王*翎

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s****u

前半部分思路很清晰，后半部分需要仔细看下，内容好多，要好好消化下

飞****l

很好
在胡大一主编的 急诊心脏病学上看过 内容差不多

l****g

谢谢楼主无私奉献…
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此消息发自android版爱爱医

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简单明了，具有产实际操作意义，非常好！顶一下！大神级人物！

c****5

好东西，留下可以再学习！科里有很多人做这样的检查，很多时候也只是判断酸碱，给予简单的碱性液纠正。酸中毒一般轻度无视，重度才用。

雨****4

血气分析3步曲！不错！简练有效及时！

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很实用的内容，用途非常广泛，谢谢啦

W****a

复杂的酸碱失衡可能不行。

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燕*子

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