【即时求助】小孩夜间阵发性呼吸困难

i****e

首先说明下，该病例是真实病例，患者是本人的侄女，尚未找到病因，本人也是医学生，会继续跟踪治疗经过。
     患者黎小朋友，女，11岁，既往体健，每年参加体检。
     患者以1个月前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、咳黄色粘稠痰，流黄白色鼻涕，量多，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无心慌、气紧，无腹痛、腹泻，在本人指导下，给予中成药及感冒药物治疗，症状稍有缓解，9月27日去医院五官科，检查结果为：鼻炎，鼻窦炎？给予头孢安苄、地米、**滴液治疗3天，症状继续好转，咳嗽次数及痰量减少，10月5日约凌晨2点，患者在睡梦中爬起，意识模糊、瞪眼、流泪、呼吸困难，以吸气相为主，口唇明显发绀，无张口呼吸，无鼻塞，即给予拍背、患者咳出少量痰液后，症状缓解自行，约1～2分钟，缓解后询问患者却毫不知情，此后每晚发作1～2次，10月10日晚上那次发作（睡前未服用止咳药物）我用听诊器，未闻及哮鸣音、干湿性啰音，心律95次／分，呼吸深快，以吸气相延长为主（呼吸未数）约2分钟后自行缓解，无咳嗽、咳痰，10月11日去广州南方医院，耳鼻喉专科门诊，黄教授（他的字看的不是很清楚）诊断是：1、慢性鼻炎2、腺样体增生 其间查心电图（心律77次／分，窦性心律不齐）及胸片均正常。给予抗生素及抗组胺及中成药治疗，黄教授说耳鼻喉不是病因，建议继续观察治疗！从广州回来后，睡觉前吃了药，直到12点的时候又发作一次！
     小弟不才，不能想到什么好的治疗方案。
     麻烦大家提供诊疗的思路共同讨论，我会陆续把治疗的过程写出来的。
    我把此贴放在呼吸内科、神经内科共同学习。谢谢！

[ 本帖最后由 凌影枫 于 2006-10-24 00:11 编辑 ]

光**月

有没有做过超声心动图？有无心脏瓣膜的病变？

i****e

这个检查没有做，至今为止就做了心电图及胸片和耳鼻喉的专科检查，下一步我也是想这方面去查，小孩无非就一个先心和心肌炎，我想是等心肌酶谱的结果再决定做不做心脏彩超，看来是要住院检查了。麻烦！

凌*枫

问下楼主：脑部的病都排除了吗？

i****e

脑部无外伤史，CT、MRI、脑电图都没检查过，患者也没有头痛病史

[ 本帖最后由 idyixue 于 2006-10-12 22:07 编辑 ]

t****0

如排除心,脑疾病的话,请注意有没有睡眠呼吸暂停综合征，“慢性鼻炎、腺样体增生”参与睡眠呼吸暂停综合征的发病机制。

i****e

患者是有时候打鼾，但不常也不响亮，另外患者出现呼吸困难后，意识模糊，非要坐起来或者站起来，2分钟后自行缓解，故感觉不像，等再做了其他检查，最后才想这个好了。

i****e

昨晚在激素及抗组胺药物的基础上加了一粒0.1mg的氨茶碱，一夜未发作！大家有什么看法？接下来该做什么检查？

a****g

患儿首发是呼吸道症状（咳嗽、咳痰、咳黄色粘稠痰，流黄白色鼻涕）而咳出少量痰液后，症状缓解单纯用慢性鼻炎很难解释，神经系统疾病可能性也不大（患者出现呼吸困难后，意识模糊，非要坐起来或者站起来）应该是缺氧导致的。我觉得该患儿首先考虑的还应该是呼吸系统疾病如不明原因引起的气管支气管痉挛。另外心血管疾病暂不能排除需要查心超，学习压力大也可导致上症状

a****g

诊断：亚急性支气管炎
治疗：抗过敏+松弛呼吸道平滑肌药，抗生素要严格掌握适应症
以上都是个人愚见

i****e

afuzhang 说的有道理，但是患者后期已经是没有咳嗽及咳痰了，夜间呼吸困难的情况还是接着出现，目前也只能是排查，明天去查心脏彩超去，希望今晚不会再发作。

a****g

晚上吃的什么药？

独**林

个人浅见很可能是支气管痉挛因支气管解痉药有效建议测峰流速及FEV1(到大医院呼吸科就诊)

氧*

非典型支气管哮喘？
1，多见于年轻人。
2，夜间加重，自行缓解。
排除心源性，可以作个BDT和测下PEF变异率。

个儿浅见～

[ 本帖最后由 氧气 于 2006-10-15 10:33 编辑 ]

i****e

11号南方医院回来后就”齐齐”（盐酸司他斯汀）一天2次，布**鼻喷雾睡前使用（强效糖皮质激素），12号加了一粒氨茶碱，未发作，13号停氨茶碱观察，其他接着用，睡后90分钟后再次发作，症状同前，就发作一次，14号打算去全面检查，等结果回来后，再一起分析。谢谢大家的回复。

i****e

今天做了个心脏彩超，结果没事，咨询下儿科主任的意见后，转中医治疗。晚上已经喝了中药 看看效果了。
   现在总结下这个病例好了。（病例我就不再重复了 ）
  我说说整个诊疗过程，当患者出现明显的咳嗽、咳痰、流鼻涕的时候，给予抗炎、化痰止咳治疗，是按鼻炎治疗，后期在在南方医院的诊断也支持了这点，患者27～30号曾用过**滴液，每次都严格控制用量，对于后期的出现的夜间呼吸困难无明显相关联系，故药物反应我想也可基本除去。
   从症状上分析病情，患者发作时，主要症状为阵发性呼吸困难，咳嗽、紫绀，意识模糊。
   明显的紫绀是我们所担心，缺氧是存在的，什么引起的缺氧？咳嗽为呼吸系统受到**时产生的一种防御性反射活动，但是患者没有咳出明显的痰块，（这种情况多见于老人无力咳痰）近几次发作咳嗽却没有了，那么鼻炎引起痰液堵塞的说法行不通。
    呼吸困难是我看到的症状，患者发作时意识不清楚，清醒一概不知，患者无张口呼吸，用力深吸气，为吸气相呼吸困难，这种突发的呼吸困难多见于急性喉阻塞，急性左心衰，咳嗽变异型哮喘，前面两种在五官科检查及心电图、胸片、心脏彩超后基本排除，剩下咳嗽变异型哮喘，这个诊断有支持点为患者有咳嗽及氨茶碱治疗有效，但是咳嗽变异型哮喘多见于过敏体质，一般不引起呼吸困难，并且为什么就是发生在晚上？？所差的就是作肺功能检查，不然就可以排查了！
   目前为止，仍无法明确诊断，患者现转中医治疗，有什么情况我还会继续发表的。
    以上是小弟的愚见，不足之处请指出

t****0

第二次关注该小孩病情,建议复查时看呼吸内科,必要时做多导睡眠图(PSG)。

i****e

感谢大家的关心，我总结一下好了
其实我是不清楚病因是那个系统,才在多个板块发帖子,刚开始第一个就先是排除耳鼻喉,(因为在南方医院检查了,教授说不关耳鼻喉的事情),随着检查的深入和症状,反而倒回来怀疑这个方面,所以才发了多个帖子,不好意思.
     患者第一次发作我在场,患者症状为明显的口唇发绀,现为吸气运动加强、吸气时间延长，吸气深而慢，鼻翼煽动.
     吸气性呼吸困难:病因多为气管上段及咽喉部的阻塞性疾病,如:咽后脓肿,喉炎,肿瘤,异物,白喉等,虽然纵隔及支气管壁的某些肿瘤也可引起该症状,但患者11岁,再者若为肿瘤能突然发作,自行缓解?
    腺样体是有点增生,诊断也下了,但教授说不会引起呼吸困难,我想也可以排除.
    患者家属无哮喘病史,哮喘为呼吸性呼吸困难,发作时我曾用听诊器,未闻及哮鸣音,故可排除.
    癫痫的诊断主要靠的是症状,癫痫小发作可分为:
(1)(典型小发作)：
发作时短暂的意识丧失、突然中止原来的活动、中断谈话、
(2)变异性小发作(非典型小发作)：
①肌阵挛发作：头部和上肢肌肉为主的双侧节律性肌阵挛抽动，可单一或重复多次抽动，发作不伴有意识障碍，可发生在任何时间。
②无动性发作：突然发生的一过性肌张力丧失，因而不能维持姿势。站立时表现突然低头、屈膝、跌倒。有时可连续发生数次。可有短暂的意识丧失或意识障碍，立即清醒。
③强直性发作：表现在某些肌肉突然的强直收缩，如躯干前屈、头前倾等固定于一个姿势，持续一段时间，一般不超1分钟，伴短暂意识丧失，发作后立即清醒。
(3)复合发作：
①失神伴肌阵挛：患者除失神发作外，伴有面部或肢体、眼、眼睑、眼球向上运动，常导致跌倒，脑电图EEG  示3次／秒棘一慢波或多棘慢波。
②失神伴发肌张力增加：表现前俯性失神，后仰性失神或旋转性失神。
③失神伴肌张力减退：失神伴全身肌张力丧失而跌倒。有时发作轻微只是头往下点(点头样发作)，EEG示3次／秒的慢波同步。
④失神伴发自动症：除失神症外，表现吸吮、咀嚼、吞咽、理衣、行走或其他无目的动作。
⑤失神伴植物神经症状：有失神症，还有如：呼吸、心跳增快或减慢、恶心、呕吐、腹痛、出汗、尿失禁等。
能引起呼吸困难的少见.
    为什么我怀疑喉痉挛,因为症状很相似,
     蝉鸣性喉痉挛又称儿童声门痉挛性喘鸣、痉挛性哮吼，属喉肌肉痉挛性疾病。多见于婴幼儿。     诊断要点     1．日间及夜间睡眠时均可发病，常以一声带喉鸣的长吸气开始，数秒争数分钟后经一声长吸恢复正常呼吸。发作时突然呼吸紧迫，至屏气状，可有明显较强呼吸动作，但仍吸不进气，额出冷汗，惊恐不安，面色青紫，口唇发绀，甚至四肢抽搐，神志不清，大小便失禁。多有吸气性呼吸困难，而无呼气困难，发作过后安然如常。可反复发作。     2．体温正常，发作时可见三凹征，吸气性喘鸣，无声嘶。喉镜检查无异常.治疗 :病情发作时可给予较强**，加以冷水浇面、拍打臀或背、强声**等以转移注意力，缓解痉挛。重者可给氧气吸入。禁用镇静剂及抑制呼吸药物。平时可多做户外活动，补充维生素 D及钙剂.并且我在11号给予0.1mg的氨茶碱后就一夜未发作,这点也是支持诊断的.
    我已经加了钙片有2天了,还是会发作,刚才的一次发作是在10.18号凌晨01:35分,这次发作1分钟不到,先是在熟睡中坐起来,咳嗽,站起来,口唇紫绀,张口呼吸,感觉还是吸不进气体,这次没有明显深吸气动作.
多了干咳.
    从3号到18号,已经15天了,精疲力尽了,晚上还的守着,怕她不能自行缓解,什么都想到了,大家有什么好的方法阿??谢谢

微*湖

咳嗽变异性哮喘，气道高反应性，目前伴支气管感染，适当应用抗炎药物，抗过敏药物，解痉药物，激素等，综合治疗．

钟*静

这样全做检查了,还是查不出,给病人费用增加负担啊,有没有简单的点的方法,

凌*枫

详细看 了，现在用的办法是没错的，我的意见和你现在做的差不多，（其实好象病人现在用的治疗药物，比我所知道的要好了哦。:P ）

i****e

谢谢凌影枫的鲜花。
    18号早上去深圳市儿童医院就诊，一共看了3个医生：神经内科专科门诊，呼吸内科专科门诊，内科特诊（挂号就60元！），做了血常规、肺功能检查，预约了12小时脑电图（视频脑电图，1480元！）检查，结果都是正常的，没有开药，专家的意见是：若能排除癫痫的小发作，那就考虑癔症了，至于喉痉挛，专家未作考虑，原因是：多见于婴幼儿，不会意识模糊、定时及频繁发作。
    对此，那就无语了，只能待脑电图的结果。
    19号凌晨02:00，患者被吵醒，起来解手后继续睡，一夜未发作。

d****y

哮喘常发生在夜间或清晨，在呼吸道感染的情况下更会诱发发作，发作时可自行缓解或通过治疗缓解，该患儿有此特点，尤其使用扩张支气管药有效，且彩超排除心脏疾病，不典型哮喘（咳嗽变异型哮喘）不一定能闻到哮鸣音，家族史不一定有，用呼气峰流速仪检查PEF变异率，是相对简单的手段，PEF大于20%有意义。规范治疗可控制哮喘发作，吸入治疗副作用小，可试用。本人意见仅供参考。

i****e

感谢doctorhwy 的回复，对于咳嗽变异型哮喘比较陌生，查阅一下资料，如下
    支气管哮喘的主要临床表现有发作性呼吸困难、喘息、咳嗽和两肺闻及广泛的哮鸣音。对于具备上述典型临床表现的支气管哮喘确诊并不困难。但有部分哮喘者仅表现为长期顽固性咳嗽，无发作性呼吸困难，并且肺部听诊缺乏哮鸣音，而被称为咳嗽变异型哮喘
   日本学者［4］于1996年系统提出CVA的诊断标准：
    必备条件　①临床症状：阵发性咳嗽持续8周以上，不伴有喘息和呼吸困难；②双肺听诊未闻及哮鸣音；③肺功能检查：大多正常，支气管激发试验阳性。如发现小气道阻塞，则支气管舒张试验阳性、或最大呼气流量昼夜波动率 (PEF)≥20%；④β2受体**、茶碱类等支气管扩张剂和糖皮质激素治疗有效。
     参考条件　①咳嗽多在夜间发作，可因吸入冷空气或运动诱发。②病人既往有过敏性疾病史或家族史。③实验室检查血嗜酸性粒细胞增高，血清IgE增高。④抗过敏药物或吸入色甘酸钠治疗有效。⑤镇咳药物治疗无效。
    患者虽然是在咳嗽、咳痰、流鼻涕一个月后接着出现为夜间阵发性呼吸困难，发作时咳嗽、咳痰已经基本痊愈，还有肺功能检查是正常的,我想可以基本排除.

s****8

如查体：呼吸困难，以吸气相为主，口唇明显发绀，考虑上气道狭窄，查找上气道狭窄的原因，如呼吸睡眠暂停，夜间因神经-肌肉因素，上气道可塌陷，导致呼吸困难，乏氧，重度的可导致神经系统症状。
       建议先查肺功能，必要时行支气管舒张试验，以除外哮喘。检查支气管镜，明确气道有无实质性改变。
发作后患者却毫不知情，需除外神经系统疾病！！
       激素应用应慎重，如诊断哮喘可应用。

a****c

氨茶碱

i****e

10.22号去做了个12小时的视频脑电图
  凌晨00：47发作一次，应该已经抓拍成功，不过结果要3个工作日才能到手。
现在已经停了所有的药物，打算晚上入睡后2小时喊醒她，让她起来解手（前几天这种情况下也没发作） 大家静待结果。

凌*枫

脑神经的异常放电造成的吸气困难也是有过先例的，但是很稀有的病例
可以通过脑组织的局部手术得到根治的。
如果12H脑电图可以确诊的话，还要找病变部位等，所以治疗时间和金钱都要有准备才可以

凌*枫

突然记起
好象有和这小孩一样情况的女生
在每晚烧檀香睡觉后症状消失了。

呵呵只是说下，这个原理不明的，不过的确是有这样的，檀香的药物作用
不知道为什么会起作用呢？
有机会不妨试下，应该无大碍的，即使是哮喘:lol:

i****e

这样吗？
那么奇怪的方法
现在还不用把，就是入睡2小时叫醒她就好了