临床决定一个复杂的命题

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临床医生每天都要面对选择：为患者用什么药而选择，为保守治疗还是手术治疗而选择，为上哪个手术方案而选择……一方面，现在的患者越来越聪明，他要参与甚至决定关系到自己生命的选择；另一方面，医生面对社会、法律、医患等各方面的压力，在选择中却越来越小心谨慎，甚至很多年轻医生出现了退缩心理。在治疗上到底谁处于主导地位？合理的选择如何做出？作为一名医生，他更应该在哪些方面加以关注并进行积累，使自己变得成熟而自信起来？今天，我们刊出李萍萍医生来自临床的思考文章，希望给医生朋友们以启迪.


　　医生是一个神圣的职业，因为他面对的是生命；肿瘤医生更与生
命“短兵相接”，因为癌症直接挑战生命。医生又是一个圣洁的职业，
因为他面对的是需要帮助的人群；肿瘤医生面对的更是一个寻找希望
而又需要抚慰心灵的特殊人群。

　　1
　　“医生，我们全听你的。”我们遇到的绝大多数患者不了解肿瘤
治疗的知识，用目前流行的说法是“信息不对称”，他们希望由医生
帮助他们做出治疗决策。
　　我曾收治过一名小细胞肺癌患者，他是在工作岗位上倒下后才来
就医的。经过检查发现他已有骨髓转移、纵隔和锁骨上淋巴结等多处
转移，并出现心包积液。血小板、血色素低下，同时合并低钠、低氯
血症，肝功异常，全身疼痛、出汗、乏力明显，治疗很棘手。如果化
疗，指标不够，同时药物的副作用会加重骨髓毒性。不化疗，眼看疾
病进展迅速，病人很痛苦。经过认真讨论，考虑到患者的症状与肺癌
进展相关，根据小细胞肺癌进展快，但对化疗敏感的特点，分析利弊，
决定采取中西医结合辅助治疗与化疗交叉进行的方法。
　　我们向病人家属详细讲明了病情的预后、目前治疗现状、病人治
疗中的矛盾和我们的讨论意见，得到了家属的认可。病人积极配合，
在患者基本情况可以化疗的情况下，我们及时给予适当化疗。化疗后
又根据情况及时给予中西药辅助治疗。经过几个回合的治疗，患者病
情得到了缓解。
　　这一病例使我体会到患者的信任不仅增强了医生的责任感，也减
轻了医生的思想负担，极大地鼓励了医生愿意冒风险尝试新技术的做
法。作为医生，面对患者的信任，更要尊重患者，调动患者的积极性，
取得共识，才能在理解的基础上共渡难关。

　　2
　　“医生，这是××医院专家的意见，请按这个方案给我治疗。”
对主管医生来说，这是很为难的。患者拿方案来有各种情况，有因合
同报销的问题，有因地理位置方便的问题……但最主要的恐怕还是权
威的信誉及患者本身的方便。处理这样的情况比较棘手。比如专家制
订方案时，是否见到患者本人？剂量是否合适？病人还有什么要求？
出于职业道德，我们必须听取同行的意见，但最终承担责任的是主管
医生。
　　记得几年前遇到一名留学回国的肝癌患者，术后3个月来找我希
望服中药治疗。经检查发现为术后复发，而且肿瘤已8～9厘米。当时
他难以相信，回到手术医院再次检查得到证实。从此我们开始了历时
1年半的艰苦治疗。治疗中又发现肺、胰腺和脑等多处转移。他先后
做了3次大手术，化疗和放疗都用了最新药物。
　　他每次治疗前一定来找我咨询，征求意见。有的建议他采纳了，
有的建议没有采纳。我十分理解。作为医生，首先要尊重患者的选择。
其次他对所有的治疗方法都很了解，找的都是国内外知名专家，这也
使我间接地积累了许多经验。他还年轻，年富力强，有一个幸福美满
的家庭，他有很强的求生愿望。
　　他在美国做完开颅手术和放疗后，医生对他讲，你已经用尽了世
界上最好的方法，我们已无能为力，还是回中国吧。最终他回到我这
里，希望我帮助他，走完生命的最后一程。
　　我已和我的病人成为朋友。当病人听你的意见时，你要尊重他；
当病人坚持自己的意见时，你要理解他。这是建立在彼此信任和充分
沟通的基础上的。因为疾病使患者和我们走到了一起，建立起了真挚
的友情，这是一种缘分。

　　3
　　“医生，请您尽快给我上化疗！”我曾遇见一个晚期胃癌、肝多
发转移的病人，希望尽快化疗。但入院后检查发现他的肝转移灶进展
很快，肝功能指标也明显上升，保肝治疗不理想。家属认为如果上了
化疗，就能改善情况。我们把家属请来看CT片子，肝转移灶已占80％
以上，肝功能已失代偿。我们向家属讲明了化疗药物的疗效、适应症、
副作用和可能造成的严重后果，得到了家属的理解，并最终达成一致，
以尽量减轻患者痛苦为主。当患者离开始，家属为没花冤枉钱而感到
满意。
　　“我再也不化疗了，就想用中药。”我们也遇到过想法相反的患
者。一位晚期肠癌的病人多次化疗后效果不理想，来我科治疗时，坚
决要求中药治疗。但一段时间后，病情又有了进展。我们经过讨论，
为了控制病情，建议他试用副作用相对较轻的口服化疗药并继续使用
中药。在向患者讲明该药的疗效、副作用、费用及建议使用的原因后，
患者经再三考虑决定接受建议。经过几个周期的治疗病情稳定下来，
患者又有了信心。
　　尊重患者的选择而不是盲目满足患者的要求，提出建议而不是让
患者简单服从，同时，应指导病人按预定计划进行治疗。这对于医生
来说并不容易。

　　结语
　　在知识更新迅速的信息时代，医生已不再是病人惟一的信息来源，
很多患者从互联网上直接获得信息，并根据自己的需要和价值观进行
考虑和选择。
　　面对新的问题，医生需要改变传统的决策方式，不能只局限在知
识本身，应该关注未来；必须考虑到医学证据、可用资源和患者的价
值取向。而医患之间的互相信任是合理决策的前提，这种信任不能仅
停留在表面的医患沟通上，必须达到理念的相互认可。我们应该意识
到，促进医患共同决策，将成为21世纪医疗服务的趋势。