【转贴】1例头面复合伤并失血性休克的急救护理

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头面部复合伤并失血性休克病情重,发展快,抓住有效的抢救时机、熟练的护理操作技术及病情观察,是提高抢救成功率的关键。
1　病例简介
患儿女,6岁。于入院2ｈ前被人用刀砍伤头面部,血流不止,急***。入院检查:昏迷状态,面色苍白,四肢冰冷,呼吸30次/ｍｉｎ,脉搏130次/ｍｉｎ,血压6/0ｋＰａ,双侧瞳孔稍散大直径约0 5ｃｍ,光反应迟钝。头顶部见一长约6ｃｍ伤口,枕部有一长约10ｃｍ伤口,深达骨质,右颞部有2处长约10ｃｍ伤口,可见骨折并有脑组织溢出,右额部有一长约6ｃｍ伤口,右面部有4处伤口,长约7～10ｃｍ,右眼内眦处有一长约2ｃｍ伤口,左手前臂有2处长约5ｃｍ伤口,拇食指有2处长约1ｃｍ伤口,右手五指可见大小不等的伤口,中指骨折。辅助检查:Ｈｂ50ｇ/Ｌ,ＷＢＣ12 8×109/Ｌ,Ｎ0 8,血型Ｏ。入院诊断:(1)头面部皮肤撕裂伤;(2)脑挫伤;(3)颅骨骨折;(4)失血性休克;(5)双手指外伤。
2　急救处理
入院后立即将患儿安置在抢救室,吸氧保暖,保持呼吸道通畅。由于患儿出血多,合并有失血性休克,即建立双管静脉输液,并用高渗葡萄糖液及706**、脱水剂加大量糖皮质激素,急查血型给鲜血200ｍｌ输入。同时给营养脑细胞药物及大剂量抗生素,3ｈ后血压上升到8/4ｋＰａ,脉搏快而细弱,136次/ｍｉｎ。因病情危重不宜搬动,采取就地进行清创缝合。先用生理盐水棉球清洗伤口周围的污物血块、溢出的脑组织,然后用0 05%碘伏棉球消毒伤口后进行缝合,加压包扎。经上述抢救10ｈ后,休克基本纠正,血压回升到12/8ｋＰａ,12ｈ后清醒。
3　病情观察及护理
3 1　组织特护小组专人护理　由于患儿病情危重,派责任心强、专业技术过硬的3名护理人员轮流进行床边护理,以保证输血、输液、吸氧的顺利进行和病情观察。实行24ｈ观察及护理,严格病情交接班,有利于病情观察的连贯性。为预防交叉感染及并发症的发生,采取了一系列有效措施,如减少陪人,禁止探视,住单间病房并每日用500ｍｇ/Ｌ“84”消毒液进行空气喷洒2次,用500ｍｇ/Ｌ“84”消毒液浸泡的拖把擦地板,通风换气,每日2次,以保证室内空气新鲜。
3 2　严密观察病情  
3 2 1　意识的观察　意识状态的变化与脑损伤的轻重关系极度密切。在护理中我们利用与患儿问答情况,呼吸反应,对疼痛**的反应,咳嗽反射,吞咽动作等了解患儿的意识障碍程度。该患儿经抢救12ｈ后出现揉眼动作,继之连说几声“喝水”,出现了吮吸动作,神志逐渐转清。
3 2 2　瞳孔的观察　瞳孔的变化常为脑挫伤昏迷患者提示某些病变的指标。如两侧瞳孔大小不等或忽大忽小,可能是脑疝的早期征象,应紧急处理。患儿伤后双侧瞳孔稍散大,对光反应迟钝,6ｈ后瞳孔大小恢复正常,对光反应仍迟钝,10ｈ后光反射恢复正常。
3 2 3　生命体征的观察　由于患儿合并有失血性休克,因此对脉搏和血压的观察非常重要。在休克未纠正之前,我们采取每30ｍｉｎ测量脉搏、血压1次,并严格记录及时与医师联系,入院后立即行双管静脉输液输血,3ｈ后血压回升,10ｈ后血压上升至12/8ｋＰａ,休克基本纠正。
3 2 4　输血输液的护理　由于伤势重,失血多,急需快速输液输血。严格记录24ｈ出入量,在血压平稳的基础上进行脱水治疗,每日含钠液体不超过200～250ｍｌ,滴速在40滴/ｍｉｎ左右,以免引起肺水肿。由于患儿上肢及头皮伤后包扎,无法静脉穿刺,25ｄ静脉输液全靠在双下肢进行。因此我们对患儿双下肢进行重点保护:穿刺从远端开始,输液完毕每日用热水袋对下肢进行热敷,以促进血液循环。在输20%甘露醇时,严密观察,以防液体外渗造成皮下组织坏死。由于休克患儿末梢循环差,常出现输血不畅现象,为此,选用大型号头皮针,并将输血吊瓶抬高,用少量生理盐水冲击头皮针,以保证输血通畅。绝不能用手挤压输血器而加压输血,因为经过挤压的血液会发生质的变化,红细胞、血小板大量受到破坏,达不到补充新鲜血液的目的。
3 2 5　警惕颅脑炎症　因患儿伤后脑组织外溢,颅内容物直接与外界相通,清创处理时又没能在手术室进行,无菌操作不甚严格,因而极易发生伤口和颅内感染。为此,除及时应用抗生素外,在护理中做到经常询问有无头痛、恶心、呕吐,查伤口有无红、肿、痛。对体温的观察更为重要,每次测体温时都应专人守护,不断进行体温复试和增加测量次数,以保证其准确性。患儿在伤后5ｄ体温持续在38 5℃左右,白细胞20 0×109/Ｌ,给大量广谱抗生素,并采取少量多次输入新鲜血液,第14天体温恢复正常。
3 2 6　饮食指导　合理的营养饮食,对临床抢救危重患儿起着积极的辅助治疗作用。由于患儿平时饮食单调,偏食习惯伤后更为明显,开始只用开水泡方便面,尽管3ｄ内输鲜血400ｍｌ,5ｄ后查血,Ｈｂ50ｇ/Ｌ, 体温持续在38 5℃左右。针对这种情况,我们鼓励患儿努力进食,开始非常困难,经过耐心喂养,进食逐渐增加,偏食习惯逐渐改善,鸡蛋、奶粉、鱼汤、排骨汤、新鲜蔬菜等,每日要求家属合理安排。10ｄ后血红蛋白上升至70ｇ/Ｌ,精神一天天好转,面部伤口Ⅰ期愈合,住院26ｄ痊愈出院。

东**鲸

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