【病例讨论】胸腔积液查因

l***i

患者方某某。74岁。2006年11月14日起出现咳嗽咳痰并气促，呈阵发性单咳，少量痰，白色黏液痰，活动后气促。认为是感冒在当地诊所予以输液治疗（具体用药不详），病情没有明显好转，气促进行性加重。11月19日突发出现昏迷不醒急送当地卫生院，当时呼之不应，唇发绀。入院急测血常规：“WBC：8.2*10/9；RBC：2.85*10/12；HB：88g/l”尿常规：蛋白3+；血糖：1.6mmol/l;k+:3.07mmol/l;CT示：双侧胸腔积液；阻塞性肺不张（左侧肺上叶）。予以抗感染，补糖，补钾及对症支持治疗，患者神志转清，呼之能应但懒语，精神欠佳。病人强迫左侧卧位，呼吸促。多次复查血糖高，最高达15.0mmol/l。为进一步诊断和治疗于2006年11月24日来我院。
既往体健，10年前有肠梗阻手术史，数年前曾测血糖：8.0mmol/l，未系统治疗。
PE:T:37.7,P90次/分,R:21次/分,BP:160/80mmHg.神清，急性重病容，左侧卧位，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未摁及，颈软，左侧肺叩诊实音，呼吸音减弱，右肺叩诊清音，呼吸音稍粗，两肺可闻及少量细湿啰音，心腹（-），双下肢不浮肿。
入院后急测血常规："WBC：6.8*10/9;RBC:3.35*10/12;N88.5%;L8.0%HB:100g/l"
E4A:"K+:5.21mmol/l,Na+:150.9mmol/l,cl-:109.1umol/l"
BS:12.44mmol/l,   BUN:10.54mmol/l,
血气分析:"ph:7.328,pco2:48.2mmHg,pO2:50.2mmHg"
胸水B超并定位行胸穿抽水可见清亮淡黄液体,有泡沫,无血凝块,共800ml,
     送病检未发现癌细胞,培养(-).
     常规示:"黄色,清,李凡他(-),镜检:总细胞:93.6*10/6;wbc:24.0*10/6.单核0.62,双核0.38".
     生化:"glu:5.78mmol/l,cl-:109.0mmol/l"
ESR:83mm/h
肝功能示:白蛋白:27g/l,余无异常.
予以控制血糖,抗感染及输浓缩红,血浆,白蛋白,抽胸水等治疗,患者病情好转,精神可,能进食,平卧位,呼吸均匀.两肺呼吸音对称,粗,可闻及罗音.复查BS:4.4---11.4mmol/l,BUN:8.1---9.4mmol/l,Cr:179---184umol/l,E4A:K+:4.21--5.82mmol/l,Na+:146.9--150.6mmol/l
12月29日患者在与家属聊天的时候突然出现神志模糊,嘴角向右歪斜,全身抽搐数分钟,血压:180/100mmHg,查体左侧肢体肌力0~1级,右侧肌张力增高,左侧病理症(+),渐渐的进入浅昏迷,呼之不应.急诊CT:右侧基底结脑梗塞.予以甘油果糖,速尿脱水降颅压,纳络酮护脑促醒及抗感染对症支持治疗,目前患者神志仍不见转清,且出现左侧瞳孔比右侧瞳孔增大.余同前

讨论:1、胸腔积液的原因是什么？你的完整诊断？
         2、鉴别诊断？进一步检查？
        3、该病人处理方面有什么欠缺？对你有什么启发？

第一次写病历讨论,不知道到位不?有什么要补充的请讲:lol:

[ 本帖最后由 清茶 于 2006-12-2 18:38 编辑 ]

l***i

:'( :'( 为什么没人回帖啊????
再添加一个实验室资料:
甲状腺检查：FT3:1.876pmol/l,FT4:8.127pmol/l,TSH:0.746mIU/l
:Q

s****o

左肺不张？注意结核病的可能性，后来出现的脑梗塞可能是结核转移致脑部形成的结核性脑膜炎引起的。

[ 本帖最后由 sakusicoco 于 2006-12-5 18:52 编辑 ]

l****5

注意是否癌，查一下胸腺

y****9

顶哈3楼滴，建议差不多

l****9

1.患者高龄,咳嗽咳痰并气促，呈阵发性单咳，少量痰，白色黏液痰，活动后气促,呼吸音稍粗，两肺可闻及少量细湿啰音,抽出胸水共800ml
a.首先除外心衰
b.其次考虑肺部肿瘤,可多次做痰涂片找肿瘤细胞,查CEA CA199 CA125
c.肺不张原因是否是肿瘤阻塞导致,值得考证,建议复查胸部CT
2.考虑是否有全身性疾病的存在,建议查抗核抗体谱及ANCN.
3.脑梗塞可能是***疾病.

f****2

1.患者高龄,咳嗽咳痰并气促，呈阵发性单咳，少量痰，白色黏液痰，活动后气促,呼吸音稍粗，两肺可闻及少量细湿啰音,抽出胸水共800ml
a.首先除外心衰
b.其次考虑肺部肿瘤,可多次做痰涂片找肿瘤细胞,查CEA CA199 CA125
c.肺不张原因是否是肿瘤阻塞导致,值得考证,建议复查胸部CT
2.考虑是否有全身性疾病的存在,建议查抗核抗体谱及ANCN.
3.脑梗塞可能是***疾病.
顶，哟。。我也赞同，不过可以做个PPD看是否有TB存在。。