直肠坠胀,便意不尽，属于哪一型脓肿?怎么治疗？

w****t

请教各位大侠这位病人怎么治疗?
患者男,21岁,直肠坠胀,便意不尽3天,T37c,直肠指诊在直肠后壁有5×5cm大包块,有压痛,无波动感,齿线处未见内口及脓液流出,经**皮肤用7号针头穿刺未见脓流出,经直肠粘膜可穿刺出脓液请问属于哪一型脓肿?手术怎么治疗?
教材上说骨盆间隙脓肿切开引流术切开部位因脓肿来源不同而不同:1脓肿自肠腔突出,手指在直肠内可触及波动,应在肛镜下行相应部位直肠壁切开引流2源于经括约肌肛瘘患者，引流方式与坐骨肛管间隙脓肿相同，不能经直肠壁切开引流。
这位病人属于骨盆间隙脓肿的第一种还是高位肌间脓肿（喻德洪所称）？骨盆间隙脓肿两种情况怎么鉴别？

x****6

应该是直肠粘膜下脓肿吧，可在局麻下，在直肠内经粘膜直接刺破排出脓液就可以了吧，我碰到过3例，术后换药即可

f****e

建议做个腔内B超,排除骶前囊肿,也有助于高位肌间脓肿和骨盆间隙脓肿两种情况鉴别.

黎*明

应该是黏膜下脓肿，从尺线处向上蔓延。

靳*领

根据你描述的情况看应该是个高位肌间脓肿。在临床上还是应该把高位肌间脓肿和骨盆直肠间隙脓肿相鉴别的。如果开展直肠腔内B超的话，用B超一看就明白了。如果没有，那就靠症状和体征来鉴别。首先，两者的直肠坠胀感的轻重不一样，骨盆直肠间隙脓肿的重，高位肌间脓肿的轻。骨盆直肠间隙脓肿发热，甚至是高热，而高位肌间脓肿发热的很少。再者，骨盆直肠间隙脓肿直肠指诊时触及两侧方的直肠壁有硬硬的广泛的波动感；而高位肌间脓肿触及的是硬硬的包块，表明光滑，大多没有波动感，少数的中间一点稍微软点，也算不上是波动感。
我认为喻德洪教授提出的骨盆间隙脓肿的两种分法指导临床意义不大，要么是骨盆间隙脓肿，要么就是高位肌间脓肿，是骨盆间隙脓肿就外引流，是高位肌间脓肿就内引流。经肛提肌引流的是外引流，不经肛提肌引流的是内引流。即使内引流，肛外也是有切口的。
高位肌间脓肿手术麻烦的一点就是脓肿的内口不好找。根据肛腺感染学说，这个脓肿的内口应该在6点齿线处，有3种寻找内口的方法：1、直接查看法：手术之前先看看6点附近有没有发红的肛隐窝，有了那就是内口。2、探针探查法：用带弯钩的探针在6点附近探查肛隐窝，一般感染的肛腺能探入深度超过0.5cm。3、切开探查法：用以上两种方法仍找不到内口，也在**缘6点处放射状切开，放出脓液，再用探针探查内口，找到内口后，切开，下胶管以后冲洗用，10天后拔掉。不记得是哪个医院的经验是捅破脓腔顶端挂一浮线，待半月后脓腔软化，没有分泌物时拆掉浮线。

[ 本帖最后由 靳新领 于 2009-8-7 07:53 编辑 ]

f****f

原帖由 靳新领 于 2009-8-6 23:14 发表
根据你描述的情况看应该是个高位肌间脓肿。在临床上还是应该把高位肌间脓肿和骨盆直肠间隙脓肿相鉴别的。如果开展直肠腔内B超的话，用B超一看就明白了。如果没有，那就靠症状和体征来鉴别。首先，两者的直肠坠胀感的 ...

10天前刚做了一个，内口就在**6点齿线，脓腔顶部在齿线上4厘米，我是做橡皮筋挂线，昨天第一次紧线，我觉的紧线比挂浮线更好点

靳*领

我以前也做过捅破直肠挂紧线的，好了以后总觉**渗液、潮湿，有一个经过2年才没有了这些症状，后来就改了下管冲洗。

w****9

不知患者有无发热，血象如何。术前应该行直肠腔内B超检查了解包块性质位置，若无也可行CT或MRI检查。避免术中遗漏而至引流不彻底，若为脓肿，可行肛外弧形切口，要大，避免引流不畅。同时内置引流管，术后冲洗引流。在对应齿线内口处挂线。术后加强换药。确保引流通畅

t****g

原帖由 靳新领 于 2009-8-6 23:14 发表
根据你描述的情况看应该是个高位肌间脓肿。在临床上还是应该把高位肌间脓肿和骨盆直肠间隙脓肿相鉴别的。如果开展直肠腔内B超的话，用B超一看就明白了。如果没有，那就靠症状和体征来鉴别。首先，两者的直肠坠胀感的 ...

高位的脓肿一般症状不怎么明显的！建议详细检查！

靳*领

这几种需要鉴别的疾病中，骶前囊肿最少见，骨盆直肠间隙脓肿次之，而高位肌间脓肿和黏膜下脓肿较为常见；高位肌间脓肿比黏膜下脓肿触之硬的多，黏膜下脓肿触之软软的，像装水的塑料袋，比较好鉴别。

f****f

原帖由 靳新领 于 2009-8-7 07:57 发表
我以前也做过捅破直肠挂紧线的，好了以后总觉**渗液、潮湿，有一个经过2年才没有了这些症状，后来就改了下管冲洗。

一般不会发生**失禁的可能，挂线是从肛窦入，脓腔顶出，**外括约肌及内括约肌都没损伤，而且紧线是分次紧的，紧线的术后复发率上应该会比挂浮线低，还有就是我认为挂浮线冲洗时相当困难，术后不容易暴露肛窦啊

靳*领

高位肌间脓肿从脓腔顶端捅开挂线会不损伤内括约肌？你再看看书吧。

f****f

原帖由 靳新领 于 2009-8-8 08:10 发表
高位肌间脓肿从脓腔顶端捅开挂线会不损伤内括约肌？你再看看书吧。

内括约肌是不会怎么损伤的，挂线是从肛窦进，脓腔顶出，而且挂线疗法即使损伤部分括约肌也不要紧，记的一个专家说过，想让**失禁也是不容易的。图画的不好，但可以看个大概，

[ 本帖最后由 fkzzkf 于 2009-8-8 10:02 编辑 ]

l****9

直肠粘膜下脓肿可能性百分九十以上，，，，要是没有什么，不挂线都可以，只是不能根治，以后容易反复，或者，流脓什么的，以前我也接诊过这样的病例，，，挂线就搞定了，

l****9

不过你要是做MRI也不为过的，直肠脓肿是最好不过的了，，，，，，CT就没有必要了，，，，，，那时候一个普外科的主任为了点点利益，收治了这样一个病人，但是他不懂得治疗，只知道消炎药，，，，，当然好不了了，，，哈哈，后来病人用了五六千，还是来肛肠科，，，两千搞定了，，，，

靳*领

为啥叫高位肌间脓肿？所谓高位，指的是位置在齿线以上，所谓肌间脓肿指的是脓肿在内外括约肌之间。你可以翻开张东铭主编的《大肠**局部解剖与手术学》第31页看内括约肌的定义：是直肠环肌层的延续，珠白色。上界平肛管直肠肌环平面，下达括约肌间沟，包绕肛管上2/3部。内括约肌是不随意肌，没有肌内神经节，只需以极少的能量消耗，即能维持长时间的收缩状态而不疲劳，即使部分切断也不影响它的**自制功能。也就是说，平时绝大多数时间的无意识的**控制都是靠内括约肌完成的。如果全部把它切断，或者把它挂断，**的精细控制肯定会受到明显影响。
最后，我再考你一个问题，就是内括约肌平肛管直肠肌环平面指的是哪个解剖标志？

[ 本帖最后由 靳新领 于 2009-8-8 12:32 编辑 ]

f****f

原帖由 fkzzkf 于 2009-8-8 09:51 发表

内括约肌是不会怎么损伤的，挂线是从肛窦进，脓腔顶出，而且挂线疗法即使损伤部分括约肌也不要紧，记的一个专家说过，想让**失禁也是不容易的。图画的不好，但可以看个大概，

:handshake 我用詞及画图不够严谨，我的意思是即使损伤，也很小，造成**不完全失禁可能性很小，但挂浮线复发率一定要高过紧线，还有用紧线术后换药要容易的多

[ 本帖最后由 fkzzkf 于 2009-8-8 13:30 编辑 ]

东*

精彩，就是要这样的讨论，

靳*领

我清楚你的意思了，你是说内括约肌即使损伤了也不会对**自制功能有多大的影响。盆底有两块肌肉的作用需要我们搞肛肠外科的要了然于胸，一个是组成肛直环的主要肌肉—耻骨直肠肌（横纹肌），它对**自制功能非常重要，主要参与大粪团的控制，是粗控制，这是最主要的；一个是内括约肌（平滑肌），主要参与液体（如肠液）、气体的控制，是细控制，这也是不能被忽视掉的。

仁**心

学习了，送花感谢！

y****7

新手路过

x****n

我真的要狠狠的看书才能跟得上你们的思维节奏啊，！！厉害，老师们！！

学习学习，永无止境的学习。谢谢。。

文**道

回复 16# 靳新领


    应该是肛直角的那个90度角的地方，也是肛柱上端连线平面，指诊时直肠后位肌环的上端

K**D

我就是在**缘6点处放射状切开，放出脓液，再用探针探查内口，找到内口后，切开，下胶管固定以后换药冲洗用效果不错，就是换药时要里松外紧，也就是填塞里面要松但一定到底，外口处填塞实要从里向外长避免假性愈合。

霖****6

永无止境的学习。谢谢

医****Y

建议做个腔内B超,或者直接做一个骶尾部（盆腔）MR，先明确诊断了再说