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本帖最后由 kangjing_dr 于 2015-9-7 18:11 编辑
2015.9.7.4PM
基本资料 患者男性 34岁 汉族 农民 已婚
现病史 患者自述6天前因受凉出现打喷嚏,流鼻涕,咽痛等症,自服感冒药"元顺、阿莫西林“症状未有好转。发热,体温37.9度。傍晚高晨起轻。手足发热感。伴咳嗽,为干咳无痰,剧烈咳嗽可咳出白色粘液痰。略胸闷,无胸痛及呼吸困难,来诊。患者自发病以来精神差、乏力、食欲差、二便正常。
既往史 既往体健,否认高血压、心脏病病史。
个人史 生于四川省,于98年来青从事建筑工作至今,饮食不规律劳动强度大。吸烟约1包半/每天。饮酒约1斤/每天。
婚育史 22岁结婚,育有一女一子体健。
家族史 否认家族中有阳性病史可载。
体格检查 T 37.8度 P77次/分 R 18次/分 BP 130/80MMHG 青年男性,消瘦精神差,意识清楚查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形,咽红不肿,扁桃体不大,无颈静脉怒张,胸部呼吸运动正常,双肺呼吸音粗糙未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律77次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软。未见肠型及蠕动波、肠鸣音正常,脊柱四肢活动如常,生理反射存在病理反射未引出。
嘱患者拍肺片,验血等完善相关检查。
依据现有病史,请教各位老师,您的诊断思路?
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