支气管异物存留10个月后取出术的麻醉两例

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例1女，21岁，48kg，因咳嗽、咳痰3个月，低烧伴胸闷1个月入院。胸部X线片示左下叶支气管异物，左下叶肺炎、肺不张。支气管镜检查见左下叶支气管内硬物，硬物嵌顿紧，并有脓液溢出。追问病史，10个月前的一个晚上入睡后，误吸一带双金属钩的义齿，当时出现剧烈咳嗽，10 min后缓解，后偶有咳嗽，未就诊。其它检查无异常。

患者要求不开胸取异物，耳鼻喉科医师要求全麻不插管支气管镜下取异物，但在麻醉科医师的坚持下，全麻插双腔支气管开胸取异物。术前30 min肌注阿托品0.5 mg，常规监测ECG、SpO2、BP，建立静脉通路，用**3 mg、**30μg、依托咪酯15 mg、顺阿曲库铵15 mg诱导，插35F的右双腔支气管导管，麻醉维持TCI丙泊酚、间断给予顺阿曲库铵和**。

采用左侧开胸取异物，右侧单肺通气，术中切开左下叶支气管时见脓液较多，吸出脓液35 ml，清除异物及肉芽肿组织时出血较多，吸出血水80 ml。多次冲洗左下叶支气管，手术顺利，手术时间2 h，麻醉时间3 h，术中出血200 ml，尿量200 ml，输入琥珀酰明胶500 ml，复方乳酸钠800 ml,待患者清醒后拔管，生命体征正常后回病房监护，术后10 d患者康复出院。

例2男，47岁，56 kg，因咳嗽、咳痰、痰中带血5个月，胸闷5 d入院。胸部X线片示左主支气管异物，左上叶肺炎、左下叶部分肺炎肺不张。支气管镜检查见左主支气管内肉芽肿组织堵塞，并有少许脓液溢出。追问病史，10个月前误吸鱼刺，当时出现剧烈咳嗽，6 min后缓解，后偶有咳嗽，未就诊。其它检查无异常。

虽麻醉科医师坚持要求全麻插双腔支气管开胸取异物，但耳鼻喉科医师要求全麻不插管支气管镜下取异物，结果因肉芽肿出血视野模糊立即改全麻插双腔支气管开胸取异物。麻醉方式和麻醉用药情况同第一例。

采用左侧开胸取异物，右侧单肺通气，反复吸引左支气管导管，共吸出脓性血液16 ml。术中切开左主支气管时见脓液较多，吸出脓液15 ml，清除异物及肉芽肿组织时出血较多，吸出血水65 ml。多次冲洗，手术顺利，手术时间150 min，麻醉时间210 min，术中出血300 ml，尿量250 ml，输入琥珀酰明胶500 ml，复方乳酸钠1 000 ml，待患者清醒后拔管，生命体征正常后回病房监护，术后11 d患者康复出院。

讨论

随着全身麻醉和开胸手术安全性的提高，有些特殊类型的支气管异物采用开胸手术治疗可能更加安全；如异物停留时间过久，以致发生肺部、胸膜腔并发症，行开胸手术可在取异物的同时行肺及胸膜手术；对支气管异物所致慢性肉芽肿，尤其对病史不清，疑诊为支气管、肺肿瘤者，建议首选开胸手术探查；对针、铁丝等尖锐金属异物，估计支气管镜取出异物存在很大危险的患者，可首选开胸手术治疗；对形状特殊或较大而不易钳取的异物，经内镜取异物发生困难时，转行开胸手术。

支气管异物开胸的手术适应证：（1）对支气管镜不能取出的异物的病例；（2）支气管镜取异物时不能取出且出血多，应转开胸手术；（3）成人异物病史不明确，或异物存留体内时间长，发生肺部并发症者；（4）对支气管异物所致的慢性肉芽肿、肺不张、肺部肿块者，异物病史不清，疑为支气管肺肿瘤者，应首先考虑开胸手术探查，既可去除异物，又可以除去支气管、肺及胸膜并发症病灶。

对咳痰较多、异物停留时间过久、被慢性肉芽肿组织包裹伴肺炎肺不张的患者应看成是湿肺患者；充分做好术前准备，如术前控制痰量，**引流，积极抗炎治疗；麻醉诱导时应充分肌松，防止插管时呛咳引起脓液扩散，准备好吸引器，随时吸引分泌物，常规采用插双腔气管导管全麻，吸痰管两侧应分开，防止污染健侧肺；麻醉维持以静脉麻醉为主，反复吸引不影响麻醉深度。

来源：临床麻醉学杂志2012年3月第28卷第3期