[优秀病例展示活动]（原创）13 腹痛系列之十二一一右上腹痛（答案已发13楼）

冷*

这个是今天凌晨的一例，还新鲜着。患者:男，40岁，工人。
主诉:持续右上腹绞痛五小时余。
现病史:病人五小时前无明显诱因突发右上腹痛，起病较突然，疼痛较剧烈，呈持续***痛，不向后背等处放射，不随**变动而改变，伴轻度腹胀，无恶心、呕吐、大汗、发热、黄疸等症，不伴胸痛、胸闷、心悸等症。未做诊治，症状持续不缓解，一小时前困难以忍受，在当地诊所体检后，拟诊为“胆囊炎”而来诊。发病未饮食、二便正常。
既往史:既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，无胆囊炎等类似发作史，无肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                                     体格检查
             T正常 P84次/分 R20次/分 BP150/100mmHg
   发育正常，营养中等，体态稍胖，急性病容，扶入诊室，自主**。表情痛苦，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，表浅淋巴结不肿大。头、颈正常，胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律84次/分，律齐，无杂音。腹软、稍隆，右上腹墨菲氏区明显压痛（拒按），反跳痛不明显（阴阳性），余腹区无压痛，右肾区轻微叩击痛（左肾未叩），移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。脊柱、四肢无异常，**、外生殖器未查。生理反射正常，病理反射未引出。余阴性。
                                     医技检查
彩超示:胆囊不大，壁不厚、光滑，肝胆管系不扩张；胰腺不大；阑尾无异常；肠道积气；脂肪肝。……

1、这样的病人，病例特点是什么？
2、进一步尚需做哪些检查？
3、可能的疾病是什么？
（**，三天后公布答案）

舒*

                                体格检查
             T正常 P84次/分 R20次/分 BP150/100mmHg
   发育正常，营养中等，体态稍胖，急性病容，扶入诊室，自主**。表情痛苦，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，表浅淋巴结不肿大。头、颈正常，胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律84次/分，律齐，无杂音。腹软、稍隆，右上腹墨菲氏区明显压痛（拒按），反跳痛不明显（阴阳性），余腹区无压痛，右肾区轻微叩击痛（左肾未叩），移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。脊柱、四肢无异常，**、外生殖器未查。生理反射正常，病理反射未引出。余阴性。
                                     医技检查
彩超示:胆囊不大，壁不厚、光滑，肝胆管系不扩张；胰腺不大；阑尾无异常；肠道积气；脂肪肝。……

1、这样的病人，病例特点是什么？
2、进一步尚需做哪些检查？
3、什么？
（**，三天后公布答案）
病例特点是：右上腹墨菲氏区明显压痛（拒按），反跳痛不明显（阴阳性），余腹区无压痛，右肾区轻微叩击痛（左肾未叩），移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。
进一步尚需做哪些检查有：血清淀粉酶、血常规、肝功、胸、腹部X线检查、双肾及输尿管B超及心电图。
可能的疾病是：右肾结石

Z****k

应该是胆囊炎吧，是活动的后出现的吗？若是与肠管也有关系。
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此消息发自Android版诊疗助手

l****8

病例特点是：
1.中年男性，工人
2.急性起病 ，右上腹绞痛；
3.查体：血压高，右上腹墨菲氏区明显压痛（拒按），反跳痛不明显（+-），右肾区轻微叩击痛（左肾未叩），移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。
4.彩超示：肝胆、胰腺、阑尾无异常。
进一步尚需做哪些检查有：
             血常规、尿常规及尿沉渣镜检（有无出血，结晶）；肝、肾功能；
             胸、腹部X线检查、
             双肾及输尿管B超；
            心电图。
可能的疾病是：1.根据患者职业特点，解剖部位，疼痛性质，空腔脏器受损可能性很大——右肾及输尿管结石；（同意楼上观点）
                         2.胆囊炎：不支持；
                         3.胆系结石：彩超已排除；
                         4.右下肺炎：炎症可**膈上腹膜反射性引起上腹痛，待排。可行胸腹X线检查；
                         5.腹主动脉夹层：考虑患者有高血压，腹部听诊有无血管杂音，待排。
                         6.肠道蛔虫症：最不起眼的诊断，可粪检虫卵。

阿**哥

    病例特点:

    1.病史：1）男性患者，40岁。2）既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无胆囊炎等类似发作史。3）起病情况：凌晨无明显诱因突发较剧烈的右上腹痛。4）腹痛部位：右上腹。5）腹痛性质、程度：持续***痛，疼痛较剧烈。6）腹痛有无放射：无。7）腹痛伴随症状：伴轻度腹胀，无恶心、呕吐、大汗、发热、黄疸等症，不伴胸痛、胸闷、心悸等症。

    2.体查：BP150/100mmHg，体态稍胖，腹软、稍隆，右上腹墨菲氏区明显压痛（拒按），反跳痛不明显（阴阳性），右肾区轻微叩击痛，肠鸣音稍弱。

    3.辅助检查：彩超示胆囊不大，壁不厚、光滑，肝胆管系不扩张；胰腺不大；阑尾无异常；肠道积气；脂肪肝。

    进一步尚需做的检查有：

    1.完善相关实验室检查：血、尿、大便常规及血液生化检查，血清总胆红素及血、尿淀粉酶，血清转氨酶等；

    2.胸部、腹部X线检查，心电图，肾脏B超等，必要时行胸腹部CT和MRI检查。

    可能的疾病是什么？

    试分析如下：1.胆囊炎：虽然患者既往无类似发作史，彩超示胆囊不大，壁不厚、光滑，肝胆管系不扩张但根据持续***痛、右上腹墨菲氏区明显压痛（拒按）、反跳痛不明显（阴阳性）等体征，胆囊炎的诊断似不能完全排除，需实验室检查协诊。

    2.胆道蛔虫病：胆道蛔虫症的腹痛多位于剑突下的中上腹，呈阵发性钻顶样剧烈绞痛，一般疼痛持续数分钟能缓解，患者多辗转反侧、坐卧不安、大汗淋漓，常伴有恶心、呕吐、或干呕，呕吐物为胃内容物和胆汁。结合体查及辅助检查该患者可排除。

    3.急性胃、十二指肠溃疡穿孔：急性胃、十二指肠溃疡穿孔的患者既往多有溃疡病史，常伴恶心、呕吐，患者常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细、血压下降等休克症状，多有全腹压痛、反跳痛及放散性疼痛等体征，该患者虽体征不符，但也不能完全排除（考虑较小穿孔）。需作相关检查协诊。

    4.右下肺炎：无相关体征需作胸部X线检查协诊。

    5.右下胸膜炎：无相关体征需作胸部X线检查协诊。

    6.右肾结石：右肾区轻微叩击痛，需行肾脏B超协诊。

    7.局限性腹膜炎：虽患者余腹区无压痛，但肠鸣音减弱，待排。

    8.高血压病：无高血压病史，体查BP150/100mmHg，需排除其他因素引起的一过性高血压。

    综合以上该患者可能性较高的疾病是：急性胆囊炎？急性十二指肠溃疡穿孔？右肾结石？高血压病？

k****r

ZHYlnysjk 发表于 2015-3-6 13:02
应该是胆囊炎吧，是活动的后出现的吗？若是与肠管也有关系。
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此消息发自Android版诊 ...

https://bbs.iiyi.com/thread-2003424-1.html

y****7

特点:
1.病史：1）男性患者，40岁。2）既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无胆囊炎等类似发作史。3）起病情况：凌晨无明显诱因突发较剧烈的右上腹痛。4）腹痛部位：右上腹。5）腹痛性质、程度：持续***痛，疼痛较剧烈。6）腹痛有无放射：无。7）腹痛伴随症状：伴轻度腹胀，无恶心、呕吐、大汗、发热、黄疸等症，不伴胸痛、胸闷、心悸等症。
2.体查：BP150/100mmHg，体态稍胖，腹软、稍隆，右上腹墨菲氏区明显压痛（拒按），反跳痛不明显（阴阳性），右肾区轻微叩击痛，肠鸣音稍弱。
3.辅助检查：彩超示胆囊不大，壁不厚、光滑，肝胆管系不扩张；胰腺不大；阑尾无异常；肠道积气；脂肪肝。
进一步尚需做的检查有：
1.完善相关实验室检查：血、尿、大便常规及血液生化检查，血、尿淀粉酶，血清转氨酶等；
2. 腹部X线检查，心电图，肾脏B超等，必要时行胸腹部CT和MRI检查。
可能的疾病是什么？
试分析如下：1.胆囊炎：虽然患者既往无类似发作史，彩超示胆囊不大，壁不厚、光滑，肝胆管系不扩张但根据持续***痛、右上腹墨菲氏区明显压痛（拒按）、反跳痛不明显（阴阳性）等体征，胆囊炎的诊断似不能完全排除，需实验室检查协诊。
2.胆道蛔虫病：胆道蛔虫症的腹痛多位于剑突下的中上腹，呈阵发性钻顶样剧烈绞痛，一般疼痛持续数分钟能缓解，患者多辗转反侧、坐卧不安、大汗淋漓，常伴有恶心、呕吐、或干呕，呕吐物为胃内容物和胆汁。结合体查及辅助检查该患者可排除。
3.急性胃、十二指肠溃疡穿孔：急性胃、十二指肠溃疡穿孔的患者既往多有溃疡病史，常伴恶心、呕吐，患者常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细、血压下降等休克症状，多有全腹压痛、反跳痛及放散性疼痛等体征，该患者虽体征不符，但也不能完全排除（考虑较小穿孔）。需作相关检查协诊。
4右肾结石：右肾区轻微叩击痛，需行肾脏B超协诊。
5.局限性腹膜炎：虽患者余腹区无压痛，但肠鸣音减弱，待排。
6.高血压病：无高血压病史，体查BP150/100mmHg，需排除其他因素引起的一过性高血压。
综合以上该患者可能较高的疾病是：肝胆结石？急性胆囊炎？右肾结石？蛔虫症？

a****生

根据楼主提供的信息：患者为青壮年男性，凌晨5点发病，起病突然，腹痛特点为突发右上腹痛，起病较突然，疼痛较剧烈，呈持续***痛，不向后背等处放射，不随**变动而改变，伴轻度腹胀，无恶心、呕吐、大汗、发热、黄疸等症，不伴胸痛、胸闷、心悸等症。查体见营养中等，体态稍胖，急性病容，腹软、稍隆，右上腹墨菲氏区明显压痛（拒按），反跳痛不明显（阴阳性），右肾区轻微叩击痛，肠鸣音稍弱。彩超示:胆囊不大，壁不厚、光滑，肝胆管系不扩张；胰腺不大；阑尾无异常；肠道积气；脂肪肝。……
本例可能的疾病为1.急性肝管内结石：肝胆B超，应该有提示诊断线索。
2.胆道蛔虫症也可考虑，不过随着生活水平及卫生条件的改善，总觉得肠寄生虫病的可能性较小；
3.肾结石：与腹痛特点不符。不考虑也罢。
4.急性阑尾炎：早期也可从右上腹痛开始，作为鉴诊吧。
5.十二指肠溃疡可能性较大。可急查胃镜协助诊断。
6.脂肪性肝炎：近年来，随着生活水平的不断提高及饮食结构的变化，我国脂肪肝的患病率明显上升。所以有人说，脂肪肝是一种“富裕病”、“现代社会病”，其不无道理。不好排除。可作肝功、血脂检测协助诊断。
就想这么多了。静待楼主答案！

h****g

阿松哥哥 发表于 2015-3-6 17:07
本帖最后由 阿松哥哥 于 2015-3-6 17:11 编辑
    病例特点:    1.病史：1）男性患者，40岁。2）既往体健 ...

补充楼上，7 结肠肝曲综合征

孙****景

病史特点：中年男性凌晨右上腹持续绞痛五小时余，余无不适，右肾区轻叩痛，血压心律偏高，肠鸣音稍弱，脂肪肝，余同上。诊断：1右肾及右侧上段输尿管结石。依据：墨菲区压痛及凌晨剧烈绞痛，系胆系结石炎症或蛔虫或输尿管结石，胆系结石不存在，蛔虫亦可排除。因此泌尿系结石可基本明确。2但尚需除外肠管血管栓塞，肠管活力降低之表现为其依据，与**变动无关又是支持依据，因此时诊断较第一点可能性更大。夹层，胆道出血，等等皆易排除。胸壁及胸膜，肺部疾病不存在。检查：泌尿系超声及小便常规，即可明确或排除，必要时急查相关生化指标并肠系膜血管造影即可明确。

冷*

anne医生 发表于 2015-3-6 18:57
根据楼主提供的信息：患者为青壮年男性，凌晨5点发病，起病突然，腹痛特点为突发右上腹痛，起病较突然，疼 ...

时间上没交待清，大家误解了。本例是3月5号晚上十时许发作，约凌晨三点来就诊。至早上八点冷丁第二时间知道了答案。所以也算新鲜病例。

z****7

病例特点：无明显诱因突发右上腹痛，起病较突然，疼痛较剧烈，呈持续***痛，不向后背等处放射，不随**变动而改变，伴轻度腹胀，右上腹墨菲氏区明显压痛（拒按），反跳痛不明显（阴阳性），右肾区轻微叩击痛（左肾未叩），
尚需做哪些检查   腹部X线检查，肝脏，肾脏B超等，必要时行胸腹部CT和MRI检查。尿淀粉酶，血清转氨酶等
1.急性肝管内结石
2.右肾结石
3.急性肝炎

冷*

公布答案了:腹主动脉夹层一一非常诡异的一个症状。
那晚近三点，家属搀着“肚子老痛”的中年男病人，进了新人“锅烟煤”的诊室，体检一通，做超声去了。
回到休息间，“锅烟煤”见冷丁没睡，讨论了病情，感觉比较简单，突出症状为右上腹墨菲氏区绞痛、压痛，虽反跳痛不明显，也未在意。腹痛病人，有个轻微的腹胀也算正常。至于右肾轻微叩击痛（右肾轻叩痛，同时右上腹震击痛），可能是胆囊的放射痛。但这个疼痛的程度这么重，不应该是“胆囊炎”，更应该是嵌顿了的胆结石。这样讨论后也便释然而睡。
“锅烟煤”左右等待不见病人返回，心想，做过检查自行离去了？毕竟，正闹十五节哩！
谁料，约莫四十分钟后病人返回，大出意料，急忙送入心内，连夜转诊……
第二天早上说与冷丁，均呼侥幸！详细又详细问诊，得知:
彩超室遍查腹部未见异常，不知怎么想起了仔细看腹主动脉（也许检查时感觉不对吧），发现腹主动脉脐上段一细线状回声。报了夹层。
慌得“锅烟煤”又是详细问诊，又是测双侧血压（右150/100，左146/？），推着平车去病房途中，又是问来问去，仅补充出来一个起始即突然剧痛，部位也在右上腹，无变动无放射，也无胸痛、胸闷、后背痛等症，更怪的是中柱线上也无任何症状。当真奇了。
若是不过节轮上有经验的彩超师，再这么负责地反复看，恐怕难免要误诊。
这就是一个不讲道理的疾病，也是无道理可言的症状。单纯腹主动脉夹层的复杂性可见一斑。
细想之下，也许在于夹层压迫了腹腔干，从而造成胆囊动脉缺血、痉挛，导致胆结石般持续的绞痛。
若还要细究，那个不明显的反跳痛是不也算一个重大的疑点，右肾的轻度叩击痛（当然可能还有左肾），是不也该引起注意。回顾性分析很容易，事前能想到很难！总有一些病改变着我们的思维模式，引领我们进一步思考；总有一些问题挑衅着我们的神经，促使我们去小心应对。

剧烈腹痛病人，严重症体不符，或出现多个脏器缺血性疼痛症状时，要想到腹主动脉的可能。
附当晚的彩超报告。

a****生

冷丁 发表于 2015-3-9 10:03
公布答案了:腹主动脉夹层一一非常诡异的一个症状。
那晚近三点，家属搀着“肚子老痛”的中年男病人，进了 ...

没想到，原来是主动脉夹层。想想也有可能！患者有突发性特点。愣是未想到。当初被患者既往否认高血压史迷惑，虽然查体血压高，一心只想到是腹痛后应激所致。多谢楼主提供精彩病例！由此也学到了不少东西！谢谢！

z****7

不常见的疾病，多谢楼主提供精彩病例！由此也学到了不少东西！

阿**哥

该患者痛疼虽剧，但心律正常，既往无高血压，且不伴恶心呕吐、大汗等症，加上腹部彩超......确实难以考虑到夹层。谢谢冷老师分享，学习了

舒*

学习了……………

l****8

还真是腹主动脉夹层啊！！！患者无高血压病史，突然出现血压升高，应属于应激性高血压，除动脉夹层外，还不能忘记嗜铬细胞瘤。

l****8

这个病例的特点是多系统（泌尿系、肝胆系、循环系）受累，导致病情复杂，搞得咱们医生头晕脑涨，我想问的是接诊医生搞过腹部听诊没有？

冷*

lch10828 发表于 2015-3-9 15:35
这个病例的特点是多系统（泌尿系、肝胆系、循环系）受累，导致病情复杂，搞得咱们医生头晕脑涨，我想问的是 ...

感谢指导。该病人泌尿系的症状异常轻微，好在急诊医师还查了，即便如此也都没有引起重视，毕竟是临近器管，相互有所影响。提到血管听诊，很汗颜，急诊过于注重问诊及一般体检，对这个血管杂音不太擅长，也不太懂，今后需加强这方面的学习。
不怕大家笑话，腹痛系列三中的那例夹层，冷丁完全是凭了经验按“夹层”送入心内的，以至于没测血压，没听血管。在心内，心内医师指着左上腹处的“明显杂音”，冷丁愣是没敢听出来。典型病例靠经验能解决，不典型病例必须要有相关客观依据啊！
再次感谢指导。你的提醒是大家学习的动力。

浪***线

依据冷老师的病例特点；1 突发右上腹痛，起病较突然，疼痛较剧烈，呈持续***痛。2右肾区轻微叩击痛.
首先考虑到 结石 。再看彩超示:胆囊不大，壁不厚、光滑，肝胆管系不扩张；胰腺不大；阑尾无异常；肠道积气；脂肪肝。考虑不是结石那么简单。答案揭晓 腹主动脉夹层 真真没考虑到。学习了。。

k****r

感谢冷丁老师的精彩病例。同志们的分析都很认真。

y****7

anne医生 发表于 2015-3-9 11:14
没想到，原来是主动脉夹层。想想也有可能！患者有突发性特点。愣是未想到。当初被患者既往否认高血压史迷 ...

呵呵，又学了一招，谢谢冷老师的分享，说实在话，胸、腹主动脉夹层在最底层是无法诊断的，但随着环境与生活的变化，这类疾病只会越来越多

孙****景

要是有影象资料就好了，dsa,cta,mra均好，观察入口点及路径和终点的具体情况，有无陈旧性血栓，结合疼痛起止时间，路径，范围，程度的变化，则对大家理解症状，体征，影象和术前处理，手术方式及风险，预后就大有脾益了。局限性腹痛对应的撕裂应为分支血管，如髂动脉，肠系膜动脉各级分支等，而这种分支血管撕裂确属少见，因此本人亦疏忽了。在无影象支持下，准确诊断需对解叵非常熟悉。大家推测是哪根血管出问题了呢？期待冷丁的资料哦。

医****海

谢谢分享学习了

杏**踪

感谢冷丁老师的分享