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本帖最后由 anne医生 于 2015-3-7 06:54 编辑
神经内科的病例,一般遵循“定位、定性” 及对征候群“一元 化” 解释原则,不要过分依赖复杂的检查。结合楼主提供的信息:本例定位在双侧额叶深部、左侧基底节区、左侧颞叶。定性就是大体判断病因的过程。无非是感染、血管病变、占位性病变、淀粉样变性和遗传性疾病。试着分析如下:
1.颅内感染:尤其结核感染可能性较大。有两种情况:①结脑;②结核瘤。多起病隐匿,病程较慢,早期症状以发热、头疼、呕吐、身体疲乏最为常见,早期可有表情淡漠、言语减少的情绪改变,常伴发其它部位结核。病情加重后则会出现昏睡、意识模糊,甚至肢体瘫痪等。可有脑脊液蛋白增高。本例中年男性,亚急性起病,无发热,无结核史,其他部位未发现结核诊断线索,可能性不大;另外,本例有全组副鼻窦炎在先,由此继发颅内感染也有可能。但无发热,且单独表现为认知障碍罕见。
2.多发脑梗塞:见于老年患者,常有高血压病或糖尿病史,起病多急骤,与之不符。
3.多发性硬化症:初始伤害可以发生在青少年,可能有一种简单的和轻微的症状,甚至不被发现。 临床以复发-缓解型多见,本例为中年,应该考虑该病,但该例患者自出现症状起,未发现有缓解趋势,反而症状渐重。且脑脊液特点及影像学所见不支持。
4.脑淀粉样变性:老年人多见,相关的临床表现主要包括:反复颅内出血,认知受损和痴呆等。本例为中年,除认知受损外,无脑出血影像学资料,可资鉴别。
5.早老性痴呆:即阿耳茨海默氏病(AD),那是 一种脑力退化病。患者多为老人,但壮年人也可能患上,其成因还不清楚。主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状,严重影响社交、职业与生活功能。在弥漫性脑萎缩的CT诊断中,颞叶和海马萎缩、下角扩大(横径>7.7mm)有助于AD病人,本例头部MRI有脑萎缩和小脑萎缩(2014-10-25复查头部MRI有脑萎缩和小脑萎缩1.双侧额叶、半卵圆中心脑白质、基底节区、左侧颞叶多发异常信号影;2脑萎缩,小脑萎缩);未见颞叶和海马萎缩、下角扩大似乎不大支持。有待排除。
6.脑占位性病变:本例中年男性,亚急性起病,脑脊液蛋白高,患者自出现症状起,未发现有缓解趋势,反而症状渐重。是多发性硬化的反指征却是颅内占位的指征。有两种情况:①颅内原发性肿瘤:各型胶质母细胞瘤多见于中年,由于肿瘤逐渐增大,形成颅内占位病变,病情进行性加重,本例比较符合;②颅内转移性肿瘤:一般起病隐袭,40 岁以上中老年人多见。有时以局灶神经系统缺失、言行方面异常为首发症状,颅高压症状突出。本例也比较符合,本例肿瘤标志物虽然检查正常,也不能排除其它部位肿瘤转移大脑的可能性。应进行随访观察。
归根结蒂,借用临床诊断的萨顿法则考虑楼主提供的资料:萨顿法则的含义是在临床诊断过程中,医生首先得搞清楚“病灶”在那儿,即一个诊断的最关键的是什么,怎么样才能以最便捷、最省力地去获得这个证据。本例的定性可能为肿瘤或阿耳茨海默氏病(AD)。 |
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