大家看看这个病例，我的思绪很混乱！！

非**人

    患者，男 ，80岁，主因“咳嗽，心慌，气短半个月，发热一天”入院，患慢性支气管炎多年，每逢冬春季反复咳嗽，咳痰，半月来，咳嗽，咳痰加重，痰多，粘稠不宜咳出，口服消炎止咳，化痰药物效果差，今日出现发热，体温38度，来我科治疗。既往冠心病史20余年，颈椎病5年，有一过性休克症状，生活不能自理，帕金森氏症3年，30年前因肺癌行左肺下叶切除术。入院诊断为上呼吸道感染，冠状动脉粥样硬化性心脏病 颈椎病。

入院后给予抗感染，抗病毒治疗后回家，于一月后下午因高热2天在家治疗效果差返院，返院时发热体温38度，意识模糊，嗜睡状，右肺可闻及少量细湿啰音，心律绝对不齐，心律125次/分，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢中度水肿，心电图检查提示快速型心房颤动，右束支合并左前束支传导阻滞，ST-T改变，给予抗感染，对症支持治疗效果差，持续发热，于第二天出现意识不清，血压下降，化验血常规:白细胞22.2*10^9/L，中性粒细胞91%，为求诊治，转入我科治疗。

转入后查体患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音，心律156次/分，血压93/60mmHg, 心律绝对不齐，肾功能：尿素氮30.13mmol/L，肌酐 212 mmol/L，血气：血氧分压52 mmHg，二氧化碳分压35 mmHg.,目前诊断为肺部感染 感染性休克 Ⅰ型呼吸衰竭

急性肾功能不全 心律失常 快速型心房颤动 颈椎病

转入后行气管插管，呼吸机辅助通气，PS 15cmH2O PEEP 5 cmH2O
FiO2 50%,股静脉穿刺测压4cmH2O给予抗感染，补充血容量，使用血管活性药物升血压，醒脑对症支持治疗。给予阿替洛尔，西地兰控制心律

转入后第一天处于意识模糊，体温37度 心律111次/分，血压93/60mmHg, 股静脉测压13cmH2O双肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音，心律绝对不齐，电解质：钠 151 mmol/L 氯 115 mmol/L，尿素氮19.24mmol/L，肌酐 101mmol/L，给予鼻饲白开水500ml，继续使用阿替洛尔，西地兰控制心律。

第三天意识转清，呼吸机辅助通气，SIMV Vt 420ml PS 15cmH2O PEEP 8 cmH2O
FiO2 70%,股静脉测压13cmH2O心电示波为快速型心房颤动，频发室性早搏，右束支合并左前束支传导阻滞，持续泵入利多卡因抗心律失常，尿量少，使用速尿20mg入壶，体温38.9度 心律87次/分，血压111/77mmHg，双肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音，白蛋白27g/L血气：PH7.45血氧分压101mmHg，二氧化碳分压33 mmHg. HCO3 22.8,胸片结果回报：两肺间质性改变并感染，心影形态增大，双肋膈角模糊，痰涂片找到多量菌丝和孢子，痰培养为霉菌生长，加用氟康唑抗真菌治疗，加强抗感染力度，改用美罗培南+夫西地酸，输入人血白蛋白10g，皮下注射低分子肝素钙抗凝，继续醒脑治疗。泵入多巴胺及去甲肾上腺素升血压，肠内营养混悬液400ml入胃管。间断输入血浆。

第六天股静脉测压13cmH2O白蛋白27g/L，电解质：钠 139mmol/L 氯 107mmol/L，尿素氮9.9mmol/L，肌酐 65mmol/L，复查痰培养为乙酸钙不动杆菌，根据药敏，给予美罗培南，亚胺培南，米诺环素抗感染治疗。

第九天调整通气模式为压力控制SIMV,吸入氧浓度为60%,股静脉15cmH2O血气：PH7.63氧分压132Hg，股静脉测压15cmH2O二氧化碳分压24 mmHg. HCO3 22.8,加用精氨酸改善碱中毒，血常规：白细胞14.05*10^9/L，中性粒细胞89%，血红蛋白 95g/L。

第十一天调整通气模式为CPAP PS 10cmH2O PEEP 8 cmH2O氧浓度为50%，复查痰培养为乙酸钙不动杆菌，根据药敏，给予美罗培南，左氧氟沙星抗感染治疗。米诺环素入胃管。

第十四天心电示波为快速型心房颤动，频发室性早搏，右束支合并左前束支传导阻滞，心律99次/分，血压141/97mmHg，血常规：白细胞6.4*10^9/L，中性粒细胞80%，血红蛋白 112g/L，,胸片结果回报：两肺间质性改变并右下肺感染，心影形态增大，左侧胸腔积液，右侧肋膈角模糊。拔除气管插管，给鼻导管吸氧。停用去甲肾上腺素升血压，继续使用多巴胺。拔出深静脉导管。更换穿刺部位，防止导管所致的感染。

第十六天心律113次/分，血压111/67mmHg，股静脉测压16cmH2O血气：PH7.53氧分压53mmHg，二氧化碳分压35mmHg. HCO3 28.9,加用精氨酸改善碱中毒，复查痰培养为乙酸钙不动杆菌，根据药敏，给予美罗培南，对米诺环素耐药。痰涂片未找到霉菌。电脑血糖监测：血糖高，12mmol/L,给予胰岛素6u入壶。给予阿司匹林75mg，一日一次，入胃管。

第二十天104次/分，血压104/61mmHg，股静脉测压16cmH2O血常规：白细胞6.4*10^9/L，中性粒细胞80%，血红蛋白 112g/L，复查痰培养为铜绿假单胞菌，根据药敏，给予头孢他啶加亚胺培南抗感染。继续使用多巴胺升血压。间断使用氟康唑抗真菌治疗。

第二十七天血氧饱和度低，鼻导管吸氧状态下波动在90-92%，股静脉测压16cmH2O肺部听诊右肺呼吸音低，胸片结果显示为两肺间质性改变心影形态增大，左侧胸腔积液，复查痰培养为铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌，调整抗生素种类。心肌酶谱：CK-MB 31U/L LDH351 U/L，羟丁酸钠272 U/L，行床旁B超检查显示左侧胸腔少量积液，结合临床考虑为左肺不张，行床旁支气管镜下左肺灌洗术。可见痰堵塞气道，术后肺功能明显改善。间断静脉泵入美托洛尔控制心室率。

肺灌洗术后心律仍在90-115次/分之间，血压波动在85-112/53-70mmHg之间，仍持续泵入多巴胺，心电示波仍为快速型心房颤动，右束支合并左前束支传导阻滞，肺部听诊左肺呼吸音低，双肺可闻及中量痰鸣音及哮鸣音。白蛋白30g/L以上，术后第十五天行纤维支气管镜检查，手术顺利。胸片结果显示为左侧胸腔积液，左肺感染及肺不张不除外，痰培养为乙酸钙不动杆菌，继续亚胺培南抗感染，停止使用阿司匹林，使用低分子肝素抗凝治疗。继续间断输入血浆。

肺灌洗术后第二十四天意识不清，白细胞27.49*10^9/L，继续行纤维支气管镜治疗，手术顺利。

术后第二十七天心律103次/分，血压97/67mmHg意识好转，出现腹泻，胸片结果显示为左侧胸腔积液，左肺感染及肺不张不除外，白细胞18.99*10^9/L，痰培养为乙酸钙不动杆菌，亚胺培南中敏，钠 135mol/L 氯 107mmol/L，尿素氮9.72mmol/L，肌酐 35mmol/L。

第二十九天白细胞23.82*10^9/L，钠 135mol/L 氯 107mmol/L，尿素氮14.8mmol/L，肌酐 54mmol/L。

第三十天患者突发呼吸困难，给予呼吸**入壶效果差 ，血压骤降，给予去甲肾上腺素及多巴胺升血压，心律45次/分，显示为室性异搏心律，给予肾上腺素及阿托品静脉注射，异丙肾上腺素静脉点滴，持续胸外心脏按压，行气管插管，呼吸机辅助通气，抢救无效，死亡。

c****r

想请问一下
1、入院诊断考不考虑心功能不全？长期肺心、冠心病人，心律失常的病人。血压低心律快的病人，心肌缺血肯定存在。
2、同意入室后予气管插管呼吸机辅助或许、抗感染、化痰、补液、升压、监测CVP。心脏缺血情况下用西地兰好不好？有没有排除心梗 ？有肺部感染和支气管疾病病人食用B受体阻滞剂会不会不太好？
3、术后出现意识不清的时候有没有复查血气？结果怎么样，血压开始下降伴腹泻，出入量怎么样？

前边记录尚详细，后边病情变化不是太清楚，还有，痰培养多钟菌，痰多堵塞气道，请问不能每天做纤支镜吸痰么？
LZ心情有没有平静下来。

秦**处

反复发作的肺部感染，合并多脏器功能衰竭和感染性休克，可能还有DIC,预后不佳是可以理解的.

1****7

老年人用654-2会引起尿潴留！

z****6

用西地兰和利多控制心律失常，能用胺碘酮不呢？

y***8

胺碘酮当然也是可以的，但是老房颤的病人一旦转复，很可能会引起栓子的脱落。

y****y

干嘛老是升压？血压还可以接受呀

c****飞

楼主的诊断应该没问题，原发病因应该是感染合并呼吸衰竭、感染性休克。对于老年体弱患者，多器官功能不全。尤其是新功能，多次痰培养多重感染。治疗确实是很棘手。该患者我觉得入院初期如果有条件应该可以考虑行CRRT治疗。可能立竿见影。单纯的抗炎和对症治疗。患者基础太差。效果不佳。另外心律失常怎么首先利多卡因？此类药物一般多用于室性心律失常。患者凝血功能如何？血气情况也没有动态跟上。综合来讲，该患者治疗失败也是无可非议的。基础比较差。

某***学

该病人感染贯穿始终，且一直未能控制好，合并严重心功能障碍，多器官功能减退，治疗失败看似无可厚非。有点奇怪的是为什么药敏试验后的用药没什么效果，感染为什么不能控制？

l****1

入院即用破格救心汤加三生饮，可有生机，西医就是抢救，手术，80多了，还要受罪，哪有那体力了。救死了，还没责任，这要是中医，救死了准摊上事情。

用****牛

1.在呼吸系统方面关注较多，对肺部感染的监测及病原学方面做的很好，呼吸支持还可以，但是气道管理是不是可以做的更好点：如气道的温化、加强吸痰还可以上胸部物理治疗等。
2.循环方面：有感染诱因加之冠心病史，极易出现心力衰竭，同时合并房颤的话，心输出量可以明显降低。早期患者为感染性休克，血容量不足，但后期出现心力衰竭。在室验室方面没有心肌酶的监测，且没有心电图，没有BNP。如有条件还可以做ECHO，以辅助明确心脏功能。在心律失常方面48小时内的新发房颤可以复律，有助于患者血流动力学的恢复，常用胺碘酮；即使复律无效，胺碘酮也是控制心室律的有效药物，可以考虑早期应用。
3.电解质方面未看到血钾，低钾也可引起室性心律失常，对冠心病患者更应注意。

j****i

还是MODF的问题,似乎该病人的死亡不可挽回

k****r

患者基础病多，感染重。休克型肺炎。MODS，预后差。