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本帖最后由 绿漫天涯 于 2014-3-29 14:03 编辑
基本资料:患者王某,女,71岁。 主诉:头痛20余日。 现病史:患者于今年正月十四12点左右开始无明显诱因自感头痛,以左颞部、头顶部为重,无明显头晕,伴恶心无呕吐。自服脑清片后好转。两天后再次头痛,来门诊测量血压150/100mmhg,因既往无高血压病,考虑血压增高有关,给予杜仲平压片口服。患者又加服脑清片,头痛减轻。3天后再次出现头痛,仍以左侧颞部、头顶部为重,呈波动性头痛。严重时伴有恶心未呕吐。无头晕,无四肢麻木,伴有双下肢乏力。来诊后考虑血管神经性头痛,给予尼美舒利、复方羊角颗粒口服,无明显缓解。两天后头痛依旧,遂再次来诊。患者自发病来,饮食稍差,精神不佳,睡眠、体重及二便无明显变化。 既往史:既往患感冒后也会出现头痛症状,对症治疗可好转。无高血压、糖尿病病史。 个人史:生于本地,在饭店做后勤工作。无外地旅居史,无疫区接触史。 月经生育史:55岁绝经。育有2男1女,体健。 体格检查:T:36.5℃;P:65次/分;R:18次/分;BP:120/85mmhg(服药后)。发育正常,营养中等,神清语利,对答切题,主动**,查体合作。头部及身体其他部位皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,无肝脏、蜘蛛痣,各浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,双侧颞部无压痛,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳鼻无畸形,外耳道无流液,口唇无紫绀,咽无红肿,扁桃体不大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大;胸无扁平,双侧触觉语颤均等;双肺呼吸音清,未及啰音;心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心律65次/分,律齐,未及瓣膜杂音,无心包摩擦音;腹稍膨隆,无腹型及静脉曲张,下腹部有妊娠纹。腹部触诊柔软,上腹部、脐周、麦氏点、左下腹部、腹股沟区无压痛,肝脾未触及肿大。查双肾区无压痛,无叩击痛;脊柱生理弯曲存在,颈椎及胸椎棘突无明显压痛。四肢肌力肌张力正常,霍夫曼(—),掌颌实验(+),双侧奥本海姆征(—),右侧戈登氏征(+),双侧巴氏征(—)。**及外生殖器未查。 讨论:此患者诊断方向?如何进一步检查?(三日后公布检查结果)
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