《护理版豆豆听你讲故事系列》——（五十五）科里发生了护理不良事件

z****x

   （护理案例）

患儿，女，八个月，肺炎。入院后，给予患者儿内科二级护理，有陪护，安置于2m×1.5m、左右两侧带床档的床单位上，凌晨2:00，夜班护士为同病室患儿输液，巡视病房时，该患儿安静，凌晨3:00，患儿从拉走床挡的护栏（床档孔）中间滑出，头部着地坠于床下，患儿哭闹，家长遂惊醒，见患儿头部出血，抱患儿到护士站，见有约0.5cm长的伤口，护士立即给予清理消毒、按压止血，通知医生，医生查看患儿后，嘱咐继续按压，未做特殊处理。第二日晨会交接班上，夜班护士未交接汇报此患儿坠床事件。

交接班后，主任遂对两名夜班护士给予严厉批评，原因为患儿坠床没有在晨会上交班，护理不良事件没有上报。患儿头外伤渐好转，伤情无碍，于两日后出院。

对于此次的患儿坠床事件，大家怎么看？

（讨论）

需要强调的是，主任批评的对。病区里发生了患儿坠床这样的护理不良事件，护理工作是性命攸关的，应该在晨会上交班并按不良事件及时上报，科室在护士会上召开不良事件分析会，并且要有相应的原因分析、应对和质量改进措施。

这次的坠床事件，要在科室晨会上交班：交待患儿的基本情况、护理措施、应对、最后的结局、转归，上报护理不良事件，在护理不良事件记录本上认真做好事件记录、原因分析、改进对策。

值得一提的是，科室护士长作为一线的管理者，在不良事件的处理上，要侧重、强调护理不良事件的无惩罚性上报。上报缺陷，不是为了追究哪位值班护士的责任，而是通过此次不良事件让大家发现工作中或医疗设施中的问题，并去进行整改，给其他护理人员以警示，以杜决此类事件的再次发生，保证患儿的安全。

（改进）

发生这次患儿坠床的不良事件后，科里针对问题进行讨论分析，引以为戒，做了很多方面有针对性的改进。

1、护士长在晨会上明确要求，加强科室坠床高危患者管理，所有入院患者都要进行坠床评分，大于等于1分皆为高危患者，要采取防范措施，并填写《护理告知书》，让家属签字。各责任护士要对所分管的患儿进行坠床跌倒的健康宣教（之前只重点给1～4岁之间的患儿进行），实行护理安全指导全覆盖。

2、再次发生诸如此类的不良事件一定要在科室晨会上交班，并且要把这样的事件、这样的患者做为重点去交班，交待清楚事件发生的时间、地点、基本情况、应对措施、生命体征等，填报不良事件报告表上报护理部。

3、重要的是防范措施的落实，解决科室硬件问题：儿科的病床床档要改进，采用适合儿童使用的床单元。

4、管理者要及时“亡羊补牢”，认真加以分析、改进，前事不忘后事之师，根据事件发生的具体情况，进行医疗安全促进会，及时吸取经验教训，采取积极的综合预防及个体化的防范对策，从而有效的降低住院患者的坠床发生率，切实保障住院患者的医疗护理安全，提升医院安全管理质量。从根源上消除住院患者的不安全因素。护士对病区内患者的情况掌控要做到全面控制，严格落实各项防范措施，与患者家属结为严守“同盟”，共同为患者安全把关。

5、患儿为医疗护理安全管理的重点人群，医患沟通也是一项很重要的工作。签署告知同意书、约束等一些安保措施的采取，医护人员都要事先沟通，把话说到前面，以取得家属的同意和配合，有特殊情况的患者护士要加强交接班，有事多和患者家属商量、交流，一起面对患者的现实情况，积极采取有效措施，以取得配合，取得患方理解，共同把患者的安保工作做细，力争做到无缝隙管理，确保住院患者的在院安全。

（启示）

事实上，在很多医院，护理质控中心在工作计划或工作总结中都提到要发展“缺陷管理”，但均未提出具体的措施，其中一个很重要的原因，便是缺乏不良事件的信息，无法确定“缺陷”在哪里，所谓的“缺陷管理”也就无从下手。

我国护理质量宏观管理普遍缺乏有效且可持续的信息渠道，不仅缺乏可供分析的资料，管理者开展质控工作的方法和技能也有待加强。随之而来的结果便是，管理者由于缺乏较为全面、可靠的信息，难以了解护理一线真实的质量状态，缺乏针对具体护理质量问题和质控环节的举措，难以实现质量的持续改进。

z****x

如果大家出了缺陷不上报，随之而来的结果是什么？大家想到了吗？
护理质控中心不能确切掌握临床护理一线的质量问题，缺乏对护理质量问题的具体分析，针对护理质量问题所采取的针对性举措，更是无从谈起。

想**拟

安全隐患，不容忽视，做好宣教工作，避免不良事件再次发生。

冷*

这是一个系统工程，需要的是全院上下对事不对人、对制度不对人事、对落实不对空谈上。归根到一个，还是落实，有了问题没人改进，甚至领导说你找麻烦、乱花钱，那打击的可是一大圈人的积极性。

k****1

发现就必须改进，但是改进也需要很多条件。为了安全还是努力做好防患于未然。
但是我们基层条件没发和老师那比，不过也要尽量往好处做