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病例介绍
患者男性,54岁。
2010年7月
确诊为小细胞肺癌(局限期)。
2010年8月
CE方案(卡铂+依托泊苷)化疗4个周期后,达部分缓解(PR)。
2010年11月
肺部病灶放疗1个周期,达完全缓解(CR)。
2011年2月
出现脑转移,行全脑放疗后病灶消失。
2011年6月
再次出现疾病进展,但未行进一步治疗。
2011年8月
出现腰痛并逐渐加重,开始口服盐酸**控释片(15 mg,q12h)+洛索洛芬钠片(60 mg,q12h),并予以氨酚**处理爆发痛。
入院前1天唑来膦酸静脉点滴后骨痛好转,入院后考虑患者疼痛仍非常严重,入组**即释胶囊和**即释片在癌性疼痛治疗中的比较研究(双盲双模拟研究)。
2011年9月16~19日
9月16日给予**(10 mg)+**(20 mg),q4h口服,服药后轻度嗜睡,由于患者有咳嗽、咳痰和发热症状,同时给予莫西沙星(0.4 g)每日一次静脉点滴抗感染治疗。
24h后(9月17日晚)止痛药增量至**(20 mg)
+**(40 mg),q4h,疼痛控制满意,疼痛强度量表(NRS)0~1分,但患者出现憋气、多汗、心律快,动脉血氧饱和度(SpO2)<80%,予鼻导管吸氧后SpO2 可回升至95%,憋气症状好转。
服用止痛药物48小时(9月18日)患者逐渐出现排尿困难,夜间兴奋、入睡困难,予非那雄胺治疗无效。
9月19日晨出现间断思维混乱及幻视,伴双上肢不自主运动,无明显头痛、头晕症状及肢体活动障碍。
查体阴性,血常规、肝肾功能、电解质基本正常,血气分析(吸氧2 L/min):pH=7.38, 动脉血二氧化碳分压(pCO2)为53 mmHg,动脉血氧分压(pO2)为102 mmHg,剩余碱(BE)浓度为4.5 mmol/L,头颅磁共振成像(MRI)示左侧内侧颞叶新出现异常强化结节,直径约0.5 cm,右侧基底节区软化灶。暂停试验用药,排尿困难症状稍减轻。请神经内科会诊考虑为谵妄。
2011年9月20日~报告前
9月20日开始奥氮平片(2.5 mg)治疗,每晚1次,逐渐增量至5 mg,上述思维混乱等症状逐渐好转。9月21日因疼痛加重再次服用**(10 mg)+**(20 mg),q4h,因上述症状再次加重而停用止痛药物,同时开始伊立替康+顺铂方案化疗。停用强**类药物后,神志完全清楚,未再有类似情况发作 ,继续口服奥氮平片治疗。
讨论
谵妄是神经科和精神科常见的症状,在肿瘤患者中亦不少见,但肿瘤科医生往往不能准确识别谵妄,对其治疗更是不甚了解,几乎完全依赖于精神科会诊。
谵妄是一种意识混浊状态,患者常有错觉或幻觉等知觉障碍,言语不连贯,精神运动性不安,行为瓦解,动作是习惯性的或无目标导向的,及短暂而片断的妄想。谵妄的发生率很高,尤其在老年(通常有痴呆和躯体共病),儿童,中枢神经系统疾病[如脑卒中、帕金森病、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染],术后(心脏术后、移植术后、髋关节术后),烧伤,酒精、药物依赖的患者中容易出现,血清蛋白水平低的情况下也容易出现谵妄。
谵妄是多病因疾病,易感人群(具有1个易感因素)在诱发因素作用下,经复杂的交互作用导致谵妄发生发展。谵妄的易感因素包括:年龄≥65岁、男性、痴呆、认知功能障碍、谵妄病史、抑郁症患者、功能障碍、制动、活动少、跌倒史、感觉障碍、摄入减少、药物、有合并疾病等。谵妄的诱发因素包括:药物、神经系统疾病、合并感染、代谢异常、手术、物理制动、疼痛、入住重症监护病房(ICU)、使用导尿管、睡眠剥夺等。可诱发谵妄的药物有镇静安眠药、麻醉药、抗胆碱能药,同时使用多种药物及酒精或成瘾性药物戒断等也可诱发谵妄。
问题
本例患者为什么会出现谵妄
如果癌痛患者出现谵妄,是否应继续强**类药物治疗
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