辛伐他汀与胺碘酮联用的药学监护一例

阳*然

　　病例简介

　　患者老年男性，76岁，3年前接受冠状动脉造影（CAG）+经皮冠脉介入（PCI）治疗，术后长期规律服用冠心病二级预防药物，包括抗血小板制剂、血管紧 张素转换酶抑制剂（ACEI）和调脂药物等。2010年3月，患者因心房颤动接受射频消融术治疗，术后口服胺碘酮、华法林等药物。

　　患者有高血压病史10余年、冠心病史2年余以及糖尿病史1年余，无烟酒等嗜好。

　　患者接受多项实验室检查，具体结果如下：肌酸激酶（CK）103 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）35 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）28 U/L，血肌酐（Cr）89 μmol/L ，总胆固醇（TC）3.42 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.01 mmol/L，甲状腺功能、血常规等指标均无异常。

　　诊断

　　1. 冠心病 心功能I级

　　2. 高血压病2级 极高危组

　　3. 2型糖尿病

　　4. 心房颤动 射频消融术后

　　治疗方案

　　1. 阿司匹林肠溶片，口服100 mg 每日1次；雷米普利片，口服 10 mg 每日1次；辛伐他汀片，口服40 mg 每晚1次。

　　2. 二甲双胍片，口服 500 mg 每日3次。

　　3. 胺碘酮片，口服200 mg 每日3次，应用7天后改为200 mg 每日2次，持续7天后再次减量，改为200 mg 每日1次；华法林钠片，口服 3 mg 每晚1次，根据国际标准化比值（INR）调整剂量。

　　药师分析

　　两药合用致横纹肌溶解风险升高

　　他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，被广泛用于预防和治疗高脂血症和心脑血管事件，其主要副作用为肝酶异常和肌病，常呈剂量 依赖性。作为广谱抗心律失常药物，胺碘酮的临床应用也较广泛。目前已有多篇文章报告，辛伐他汀与胺碘酮合用可使患者发生横纹肌溶解的风险升高，该不良事件 一旦发生，除肌肉损害外，患者还可能出现严重肾损害，甚至进展为肾衰竭并发生死亡。美国食品与药物管理局（FDA）已多次就辛伐他汀与胺碘酮合用的安全性 问题发布警告，并要求修改说明书增加黑框警示，以提醒临床医师警惕两药合用的风险。本例患者患冠心病，曾因心房颤动接受射频消融术，其用药方案包括辛伐他 汀与胺碘酮，因此有必要对患者住院期间以及在院外的治疗过程进行药学监护。

　　肌病发生的危险因素

　　诱发肌病的主要危险因素包括以下几种：① 应用大剂量他汀类药物；② 联合用药，包括他汀类药物与贝特类调脂药、CYP3A4底物或抑制剂合用；③ 存在多系统疾病，如慢性肾功能不全、糖尿病；④ 甲状腺功能减退；⑤ 老年患者（尤其是年龄大于80岁者）和身材瘦小者；⑥ 其他因素，包括处于围手术期、急性病毒感染、严重创伤等。

　　作用机制

　　辛伐他汀与胺碘酮合用时，患者发生横纹肌溶解的风险升高，该结果在体内和体外试验中均已得到证实。其作用机制为，胺碘酮经CYP3A4代谢产生去乙基胺碘 酮，后者与CYP3A4结合形成中间代谢产物从而导致CYP3A4失活，减弱了CYP3A4对辛伐他汀的代谢活性，使辛伐他汀血药浓度升高。在辛伐他汀剂 量超过20 mg/d时，上述风险显著升高。

　　药师建议

　　本例患者为老年男性，合并有多种基础疾病，且联合应用他汀类药物与胺碘酮，具有多个发生严重肌病（即横纹肌溶解）的高危因素。因此，建议临床医师应减小辛 伐他汀的使用剂量（不超过20 mg/d），或者选用其他不通过CYP酶代谢的他汀类药物（如普伐他汀），以降低患者发生不良事件的风险。

　　处方医师接受了临床药师关于修改医嘱的建议，将辛伐他汀的剂量减小至 20 mg/d。

　　用药教育及随访

　　由于存在个体差异且患者应用维持剂量胺碘酮的时间不同，即使调整药物剂量仍不能排除联合应用辛伐他汀20 mg/d和胺碘酮200 mg/d时患者出现不良反应的可能性。因此，临床药师对患者及其家属进行了用药教育，告知其存在发生严重不良反应的风险，并提醒患者在用药期间注意肌肉乏 力、肌痛、尿液颜色异常等早期症状，同时应定期（至少每月1次）就诊，以监测肝肾功能、CK、肌酸激酶同工酶（CKMB）以及甲状腺功能等相关指标。

　　对本例患者，临床药师进行了随访，随访期间患者肝酶正常，CK、Cr等指标无明显变化，无肌痛、乏力等症状，亦未发生其他相关不良反应。