消化不良诊治要点

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据统计，我国以消化不良为主诉的患者占普通内科门诊患者的11.05%,占消化专科门诊的52.85%,其中功能性消化不良（FD）所占比例较大。
总体来讲，引起消化不良的疾病有很多，分为器质性消化不良（OD）和FD两大类，具体包括胃、十二指肠黏膜慢性炎症、上消化道运动功能失调、患者的神经精神因素等诸多方面。不少消化系统疾病的其他器官病症和某些消化道器质性病变甚至恶性肿瘤早期也可出现消化不良的临床表现。因此对FD的诊断应持谨慎的态度，对患者必须进行全面检查后确实没有发现其他异常，同时无糖尿病和甲状腺功能减低，才能作出本病的诊断，对于初步诊断为FD的患者也应随诊观察。
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FD患者的症状源于上腹部，罗马Ⅲ诊断标准定义FD为：至少有6个月出现症状（必须包括以下1项或1项以上：餐后饱胀感、早饱、上腹痛痛或上腹烧灼感），且近3个月病情活动，难以用器质性疾病解释。
非溃疡性消化不良（NUD）是指有消化不良症状（餐后饱胀感、早饱、上腹痛痛或上腹烧灼感，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等）并行胃镜、钡餐胃肠造影、肝胆胰B超和各项化验等检查，经检查排除消化性溃疡、反流性食管炎、上消化道肿瘤等器质性疾病，定期随诊一段时间后（至少持续4周以上），仍未发现新的异常的患者，即可诊断为NUD.是一种常见病，至今还没有明确的定义，确切的病因和发病机制尚不甚清楚。
需要强调的是FD和NUD均是排除性诊断。NUD本质也是功能性的疾病，但和FD相比，NUD对病程及消化不良的症状没有具体的限定，因此FD属于NUD的范畴，反之不然。在临床上遇见的大部分患者从本质上来说为NUD,对临床处理则无需区分NUD和FD,一些学者认为NUD即为FD.
幽门螺杆菌（Hp）阳性的NUD相当于有消化不良症状的慢性胃炎，因为Hp感染均会引起胃黏膜炎，而NUD强调的是消化不良症状，而慢性胃炎则强调胃黏膜内镜和（或）组织学改变。
2006年罗马Ⅲ将NUD分8型：
①胃食管反流型。具有典型的胃-食管反流症状，伴胸骨后和胸骨旁灼痛或刺痛、烧心感，在餐后、仰卧、弯腰时明显，抗酸药物可暂时缓解症状，但症状常有反复，有反流易引发食管炎。
②运动障碍型。主诉是上腹饱胀、早饱、上腹不适、进食后加重而影响食欲，可伴有嗳气或恶心。
③功能性胃十二指肠溃疡型。上腹痛痛，呈间歇性发作，进食和服用抗酸药物可使症状缓解，上腹可有局限性压痛，症状虽似溃疡，但胃镜检查并无溃疡。
④功能性肠道失调型。以腹胀、腹泻、便秘、肠易激综合征为表现，与精神因素关系密切。
⑤功能胆囊和Oddi括约肌（SO）的障碍。
⑥功能性肛肠疾病。
⑦新生儿和幼儿功能紊乱。
⑧儿童和成人功能紊乱。
其中要特别指出的是，以往将有烧心、反酸症状出现时胃镜检查未见有反流性食管炎者列为反流型的FD/NUD,现已将这部分患者归为内镜检查阴性的胃食管反流病。
诊断程序
由于FD/NUD为排除性诊断，在临床中要求既不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室外及特殊检查。为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列器质性疾病的“报警症状和体征”:45岁以上，近期出现消化不良症状；消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因；对年龄在45岁以上且无“报警症状和体征”者，可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能检查、胃镜、肝胆胰B超，或先予经验性治疗2——4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。
消化不良的治疗目的为迅速缓解患者症状，提高患者生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。结合NUD的发病机制及临床上患者所表现的症状，选择个体化的治疗方案。帮助患者认识和了解病情，改善其生活习惯及饮食结构，提高患者应对不适症状的能力。
促动力药常用的促动力剂包括多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺5-HT4受体激动剂和红霉素类：
①多巴胺受体拮抗剂如甲氧氯普胺、多潘立酮、依托必利等。甲氧氯普胺有较强的中枢镇吐作用可引起椎体外束反应因此避免长期大量应用。多潘立酮为选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂对上腹痛痛作用有限。依托必利通过拮抗多巴胺D2受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性起作用。
②5-HT4受体激动剂莫沙必利选择性作用于整个消化道，对胃作用较强，对结肠运动影响相对较小，可减少因结肠运动亢进导致的腹痛、排便次数增加、腹泻和软便等不良反应。
③红霉素主要用于胃轻瘫的治疗，对于NUD不做为首选药物。一种新开发的促进胃蠕动的毒蕈碱M1和M2受体阻断剂，其临床Ⅲ期观察证实对FD治疗安全有效。
抗酸及抑酸药
抗酸药如铝碳酸镁等疗效不及抑酸剂，可以联合抑酸剂治疗。常用抑酸剂包括H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）两大类，其对进餐后引起的上腹痛和烧灼感效果明显。常用的PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。
根除Hp治疗
Hp阳性的NUD相当于有消化不良症状的慢性胃炎，因此MaastrichtⅢ共识指出Hp阳性的NUD应该根除HP治疗。现通常采用三联疗法或序贯疗法根除Hp.埃索美拉唑或雷贝拉唑与克拉霉素和阿莫西林的三联疗法用于Hp阳性的NUD患者均有效，是否能彻底根除Hp则取决于Hp基因型CYP2C19对克拉霉素是否耐药。
助消化药消化酶和微生态制剂可用于治疗NUD的辅助用药，可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振等症状。复方消化酶如方阿嗪米特肠溶片与促动力剂联合使用较单用促动力剂可更有效缓解FD患者各种消化不良症状。
精神心理认知治疗NUD患者的个性特征、应对方式、经历的负性生活事件对心理状态和情绪等造成影响，进而通过脑-肠轴的作用改变胃肠道运动、感觉功能。可以对NUD患者进行的心理干预措施包括：认知行为治疗、动力心理治疗、催眠疗法、松弛疗法、暗示疗法、生物反馈治疗以及精神药物（抗抑郁剂）治疗。目前常用的抗抑郁剂包括三环类（TCA）、5-HT再摄取抑制剂（SSRI）和5-HT去甲肾上腺素再摄取抑制荆（SNRI）。
功能性胃肠疾病抗抑郁治疗的原则为“小剂量、长时间、缓慢减量”,该原则也适用于NUD患者。精神类药不良反应较常见，因此在精神心理干预和抗抑郁剂在FD的应用尚无统一的标准，临床医生应该严格掌握用药指征，或是和精神心理专业医生共同治疗NUD患者。
结合上述内容，在临床上遇到的本质上是“功能性”的消化不良多数是NUD,治疗可以无需区分NUD与FD.
在我国，经验治疗和胃镜检查后根据病情处理是消化不良处理的主要方法。临床医生在治疗NUD时也应该警惕消化不良的报警症状：消瘦、贫血、上腹包块、频繁、呕吐、呕血或黑便，年龄40岁以上的初发病者，有肿瘤家族史等。对心理精神障碍者也应及时检查排除器质性疾病。排除器质性疾病后，针对NUD的主要症状选择相应的治疗。

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分型很多，诊断起来也不容易，治疗还是以对症治疗为主。多注意饮食调节也是重要的一面。

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消化不良为主诉的患者占消化专科门诊的半数以上。其中功能性消化不良（FD）所占比例较大。
总体来讲，引起消化不良的疾病有很多。文章读后，很受启发。