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近来在临床上经常遇到一些“奇怪而令人困惑”的病例,现与各位分享探讨:
病史:男性,49岁,因“反复右膝关节肿痛五年,加重一周“收住骨科,诊断”痛风性关节炎“,拟行关节镜治疗,住院期间发现严重低钾(有轻度低钠,但无明显乏力、食欲差、低血压、多尿及低血糖症状),无高血压,给予静脉及口服补钾,后因消化道大出血转至消化科(胃镜提示浅表性胃炎伴糜烂,有团状息肉,其下血管有破裂,15天前行手术切除并钛夹止血),但血钾仍低,波动于2.0-3.3mmol/L(每日补充钾6-9克),后查甲功正常,皮质醇示:0.8ug/dl(8:00),1.6ug/dl(16:00),4.5u/dl(24:00);ACTH:<5ug/dl(8:00),<5ug/dl(16:00),5.6ug/dl(24:00);第二天复查结果类似;尿酸化示:PH7.7,可滴定酸减少,HCO3增加;24小时同步尿钾102mmol(同步血钾2.2mmol/L),钠130mmol;血气示:PH7.47,HCO3 32mmol/L;垂体激素(PRL、LH、FSH 、E2、 T、 GH)均正常;肾上腺CT未见明显异常,垂体MRI增强示:垂体右下部5mm微腺瘤;既往无特殊病史;无相关家族史;
患者目前存在的问题:
1、患者仍诉右侧膝关节肿痛明显伴高热,血象偏高,口服消炎镇痛药担心胃粘膜损伤,外用效果差,得宝松已关节腔注射一次;还有什么安全有效的治疗方法?消炎痛栓直肠给药?
2、患者低钾血症诊断问题:目前倾向Bartter综合征,直接用安体舒通?还有无其他可能
3、患者肾上腺皮质功能减退(继发性?),但与临床症状不是很吻合;是孤立性ACTH?与微腺瘤有关吗?要激素替代治疗吗?
4、患者痛风、低钾血症、肾上腺皮质功能减退用一元论能解释吗,还是三种***的疾病? |
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