小儿重症肺炎

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重症肺炎
一、诊断标准
（一）小儿肺炎诊断标准
典型的支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有固定的中小水泡音，据此诊断。
小儿肺炎的诊断也可参考WHO管理方案：用咳嗽和呼吸困难两项体征作为5岁以下可能患肺炎的入选标准（<2个月小婴儿可以无咳嗽，单用呼吸困难），然后按安静状态下准确计数1分钟呼吸次数来判断小儿是否患有肺炎，（呼吸增快标准：小于2月大于等于60次/min，2月-1岁大于等于50次/min，大于1岁大于等于40次/min），再依据是否有胸凹陷（呼吸时胸廓下部内陷，<2个月小婴儿轻度胸凹陷是正常的，只有严重的胸凹陷才被视为疾病的体征），以及是否有极重症的症状和体征（不能饮水、惊厥、嗜睡不易唤醒、支气管扩张药不能缓解的呼吸窘迫、安静状态下有喉鸣及有营养不良的小儿），来评估肺炎患儿的病情轻重程度。
对于小于2月的小婴儿，肺炎、败血症、脑膜炎的临床症状可伴有呼吸道症状或没有临床体征，这些严重的细菌感染的临床表现往往相同，所导致婴儿死亡速度及治疗抢救原则也基本相同，所以重点不是在于区别，而是在于积极的治疗抢救。
（二）重症肺炎的诊断标准
肺炎患儿出现合并症即为重症肺炎。
1肺炎合并呼吸衰竭：轻症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变，口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡；中症：呼吸困难、三凹症加重，呼吸浅快，节律不整，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显，嗜睡和躁动，对**反应迟钝；重症：呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸有浅快转为浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音降低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能表现脑水肿、脑疝（如球结膜水肿、视神经**水肿、瞳孔及肌张力改变）。
2肺炎合并心衰
具备以下4项考虑心衰：呼吸急促：婴儿〉60次/min，幼儿〉50次/min，儿童〉40次/min；心动过速：婴儿〉160次/min，幼儿〉140次/min，儿童〉120次/min；心脏扩大；烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、多汗、青紫、阵发性呼吸困难，具备两项或以上。
具备以上4项加以下1项或以上两项加以下2项即可诊断：肝脏进行性增大：婴幼儿〉=3cm，儿童〉1cm，进行增大伴触痛更有意义；肺水肿；奔马律。
1985年全国儿科学术会议修订标准：
（1）心律突然超过180次/分或已超过200次/分。
（2）突然呼吸加快，超过60次/分。
（3）明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，尿少或无尿。
（4）突然极度烦躁不安。
（5）有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大。指纹延至命关或气关，由红色转紫蓝色者，应反复检查，系统观察。
（6）足背或下肢胫骨前下1/2处，颜面、眼睑出现水肿。
如果出现1-4项，作为可疑心力衰竭，第五项供参考。先用氧并给镇静（复方氯丙嗪或鲁米钠、安定），20-30分钟后，如能入睡，1-4项缓解，即可间断停药，如仍不好转，或出现肝脏增大或/和水肿者，即可确诊心力衰竭。
3合并中毒性脑病诊断依据
（1）烦躁、嗜睡8小时以上、两眼上翻、凝视、斜视；
（2）球结膜水肿、前囟隆起；昏迷、昏睡、反复惊厥（除外缺钙、高热惊厥）：
（3）瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；
（4）中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停；
（5）脑脊液检查除压力增高无其他改变。
第一、二项出现则提示脑水肿，伴有其他一项以上即可确诊。
4合并胃肠功能障碍：
特点是腹部严重膨胀，肠鸣音消失，口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱不规则，呕吐物为咖啡样物。便潜血。
5合并DIC：
在肺炎病程中有微循环障碍表现；有消化道、皮肤粘膜出血倾向；PLT动态观察低于10*109/L大便OB阳性；以下5项有两项异常者，CT〉分，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原定量下降，凝血酶凝集时间延长，3P试验阳性。
6合并呼吸窘迫综合症
（1）急性肺炎病史；
（2）病情迅速恶化或一度好转又明显加重；
（3）正位X线显示在肺炎基础上双肺出现弥漫性浸润影；
（4）PaO2/FiO2《26.7；
（5）除外左心衰竭。
7肺炎合并微循环障碍
（1）在肺炎病程中出现，患儿面色及皮肤苍白、四肢发凉，严重者皮肤有花纹。
（2）足根部皮肤毛细血管再充盈时间〉3秒（应除外寒冷因素及局部循环障碍）。
（3）眼底动脉痉挛，静脉迂曲、扩张。
（4）尿量减少，每天少于5次或每小时少于10ml。
8肺炎合并多器官功能衰竭
肺炎发生器官功能衰竭规律：单器官衰竭多见呼吸衰竭；两个器官衰竭以心力衰竭加呼吸衰竭为多。三个器官衰竭以心力衰竭、呼吸衰竭加微循环衰竭为常见。抢救时应注意观察有无胃液潴流、便潜血试验是否阳性，因为全身微循环障碍的出现，胃肠功能可能相继出现衰竭。
9小儿肺炎高危儿
（1）早产儿和低体重儿；
（2）出生时有窒息和羊水吸入史；
（3）营养不良、佝偻病、贫血；
（4）RRI；
（5）先天性心脏病等先天畸形；
（6）3个月以内；
（7）心音低钝、心律增快、心电图ST-T改变、嗜睡或烦躁不安，腹泻、腹胀，鼻导管吸氧〉2L/min等。
二、重症肺炎急救处理
1一般处理
2抗生素：敏感抗生素，足量、联合足够疗程及静脉途径给药。目前观点抗生素到位但不越位。第三代头孢菌素如菌必治、安的治成为cap首选药物。对于儿童，抗生素应用注意4个不要：不要一味强调用高档抗生素；不要过分强调使用b内酰胺类抗生素，因为支原体、衣原体、军团菌感染占肺炎的25-40%；不要将氨基糖甙类抗生素作为首选；不要将抗生素每日用1次静脉点滴。
序贯疗法：原则是采用同类抗生素或抗菌谱相仿的不同类药物分两阶段进行治疗，前阶段静脉给药2-3天，后阶段为口服给药至第7-10天。
静脉给药改口服的标准：静脉给药后病情稳定：咳嗽或呼吸窘迫逐渐改善；体温恢复正常至少24小时，白细胞计数和分类恢复正常。；口服能耐受，无呕吐、腹泻；无不稳定期的合并症如心力衰竭和休克，无脓胸并发症。
序贯疗法的经验药物选择：先用第二、三代头孢菌素静脉给药后续药物也应选同一类，如第二、三代口服；若选用b内酰胺类，则后续药物为同一类；若选用红霉素，后续为红霉素或新一代大环内酯类药物。
非序贯疗法适应症：老年患者、有合并症、不能接受序贯疗法，需静脉给药较长疗程。
3抗炎及辅助疗法
布洛芬：5-10mg/kg，每日3-4次，连用3-5天。
激素：DXM 0.25mg/kg，每日不超过2次。
静丙：200-400mg/kg，qd；qod。
小剂量肝素：200-300U/kg.d，分2-3次，iH。超微剂量：24U/kg.d，分4次，iH。
PS：氧气驱动雾化气管内吸入PS200mg。
4合并心力衰竭
重症肺炎，疑合并心力衰竭，建议先行一般治疗，如镇静、吸氧，必要时应用速尿，如肺部罗音多，可考虑选用血管扩张剂如酚妥拉明、多巴胺联用，最后可考虑应用洋地黄类药物，但对于有原发性心脏疾患，则按心力衰竭积极治疗。
强心剂的应用：
（1）西地兰：静脉给药后10-30分钟出现作用，2-4日作用逐渐消失，完全洋地黄化时间大约12小时，然后给维持量。
（2）毒毛旋花子甙K：静脉用药后3-10分钟，作用出现，24小时作用逐渐消失，优点是化量可一次给予，危重者4-8小时可重复应用。
（3）***：静脉用药后10分钟见效，1-2小时达最高效应。3-6天后作用消失。可静脉、肌注。
血管活性药物的应用：
儿茶分胺类：多巴胺、多巴酚丁胺。
扩血管药物：酚妥拉明。
血管紧张素转化酶抑制剂：Catopril 0.5mg/kg。tid。以后增加至2mg/kg日服3次。合用利尿剂速尿。
5合并中毒性脑病
抗惊厥：安定，每次0.3-0.5mg/kg，iv，1-2小时可重复；脱水、治疗脑水肿，甘露醇，0.25-0.5g/kg，q6h，病情缓解后，逐渐延长给药时间，直至停药；应用渗透性利尿剂无论有无心衰都应给予维持量的西地兰以有效防止因有效血容量增加诱发心力衰竭。速尿0.5-1mg/kg，15-20分钟开始利尿，2小时作用最强，维持6-8小时，每日可用2-3次。激素0.25mg/kg，q6h，2-3天逐渐减量停药。颅高压与颅低压的区别可以从血压、眼压及CVP的测定鉴别，测定脑脊液压力最准确。
扩血管药物：654-21-2mg/kg，15分钟或2-4小时一次，也可静脉点滴维持、东莨菪碱、酚妥拉明0.5-1mg/kg，新生儿每次不超过3mg，婴幼儿每次不超过10mg，每2-6小时一次。
能量合剂、胞二磷胆碱。
纳洛酮：<5岁，首剂0.1mg/kg；〉5岁2mg/次。im。
6合并胃肠功能障碍
肛管排气、酚妥拉明、654-2。胃应激性溃疡出血：去甲肾上腺素8mg加NS100ml。20%甘露醇10-20ml口服tid-qid，可减轻肠壁水肿，增加肠蠕动。胃管观察胃排空情况有无变化，以早期发现胃肠功能衰竭。
7合并呼吸衰竭
治疗原则保障呼吸功能。给氧，激素，患儿烦躁时应选用对呼吸抑制作用较小的镇静剂。慎用呼吸**；必要时气管插管或切开，机械通气（痰稠、气道梗阻，经口吸痰困难；频发呼吸暂停和/或喉痉挛；呼吸浅慢需加压给氧）。
8合并DIC
脉通、654-2、东莨菪碱、酚妥拉明。低分子肝素0.5-0.75mg/kg，间隔6小时或更长）。
9合并**S：
肾上腺皮质激素早期短疗程（3-5天）、改善肺循环654-2。控制液体入量，早期用葡萄糖、后期提高胶体渗透压如血浆或白蛋白。呼吸机。
10肺炎合并微循环障碍：
654-2按0.5-1mg/kg，初起每15分钟一次，面色转红、肢端温暖、尿量增加、呼吸改善、心跳有力后改30-45分钟一次，以后在延长至1-2小时，用2次后，改4小时一次，剂量改为0.5mg/kg。维持24小时小时，若用10次後无效，应检查扩容、纠酸及心功能情况，或改用多巴胺。肺炎临床上出现微循环障碍的24小时内应用654-2效果好；超过24-48小时应用效果差。90%以上患者在应用654-2后1-3小时微循环障碍逐渐改善、手足转温，4-6小时开始排尿，48小时意识转清楚；72小时脱离危险。

医**侠

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张*静

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韩*胜

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d****a

太好了，谢谢了

h****y

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蓝*风

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温*岛

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