肿瘤减灭术内容要点和手术技巧

王*竹

1975年Griffiths提出了肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery,CRs)的概念,该术式是指最大限度地减少肿瘤负荷,切除耐药细胞,以增强化疗药物的细胞毒效应,从而明显改善患者的预后。目前,CRs已逐步被接受为晚期卵巢上皮癌的标准手术方式。该手术范围广,涉及整个盆腹腔,操作复杂,时间长,术后并发症多。
1切口的解剖要点和手术技巧
从胸腔最下端的肋骨缘至骨盆上缘,由两层斜行横纹肌覆盖,即外层的腹外斜肌和内层的腹内斜肌。腹内斜肌内侧为腹横肌,位于腹膜外侧。这3组肌肉以其筋膜腱在腹中线会合形成白线,上附于第5~8肋缘,下附着于耻骨联合上缘。下腹横切面表现为腹直肌,腹内外斜肌及腹横肌,肌腱前后由筋膜包裹。在半圆线以上的筋膜在中线融合;在半圆线以下部分(约在髂前上棘水平以下,腹直肌后筋膜,即下腹部下半部分),融合的腹内斜肌腱经腹直肌腹面向腹中线会合,而其下腹部因缺少腹斜筋膜而减弱。
减灭术切口一般从上腹正中或旁正中做垂直切线直达耻骨联合上缘,必要时切口上界可达剑突下。前腹壁由外向内依次为皮肤、脂肪、肌肉及其筋膜、腹膜。卵巢癌患者常因肿瘤的粘连、浸润而伴有腹膜增厚,膀胱粘连、提升,肠管、大网膜粘连。当腹膜增厚粘连,无法进入腹腔时,应选择较高部位切开腹膜,若仍有困难,可延长切口至肿物以上,从较高部位打开腹腔,剥离肿物及肠管与腹膜粘连。仔细分离囊壁和腹膜界限以防误入肿瘤。若膀胱解剖位置因肿瘤不易辨清,可选择向两侧腹膜分离。若误入膀胱肌层,可当时修补数针;如穿通膀胱,应用亚甲基蓝溶液试漏后及时修补。
2探查的解剖要点和手术技巧
进入腹腔后,用拉钩拉开切口,观察有无腹水,并注意其量、颜色、性质,抽取腹水做细胞学检查。如无腹水可用100~200mL生理盐水自上而下分六个区:左右膈下、左右结肠旁沟、左右盆腔分别冲洗腹腔,回收腹腔冲洗液做细胞学检查。自上而下探查全腹腔,了解肿瘤浸润的范围和各器官组织受累的程度,估计手术切除的难度,决定手术分期、计划手术的内容和切除顺序。先检查卵巢肿瘤是原发还是继发,单侧还是双侧,实性还是囊性,包膜是否完整,有无破裂,与周围组织器官的关系,特别注意胃、小肠、结肠和肠系膜。大网膜的探查应与肝脏侵犯相鉴别,并仔细了解脾、肝和膈肌有无转移或种植。腹膜检查应特别注意两侧结肠旁沟,可疑时应取活检。腹膜后探查主要沿腹主动脉及髂血管走行仔细触摸,以发现有无肿大的淋巴结。探查肿瘤侵犯膀胱的程度和范围等。
3切除的解剖要点和手术技巧
手术切除的顺序应该是先做无菌部位,后做有可能污染的部位。首先打开网膜囊,肉眼观网膜有肿瘤转移者沿胃大弯逐步钳夹、切断大网膜;无转移者沿横结肠下沿逐步钳夹、切断大网膜。双重结扎残端。若出现饼状网膜且与盆腔肿块粘连融合时,可从网膜侧边缘分离其与盆腔的粘着部分。多数情况下,肿瘤充满整个盆腔,加之肿瘤向周围组织的浸润,常无法辨认正常的解剖关系,呈“冰冻骨盆”状。
先设法将与肿块粘连之小肠与肿块分离开来,然后采用从腹膜外间隙入手的方法,在骨盆漏斗韧带和圆韧带之间阔韧带前叶的无血管区打开腹膜,沿阔韧带后叶之外侧寻找附着在腹膜上输尿管,并将其从腹膜处推开,必要时可用吊带将输尿管临时性提起。肿瘤较大时,有时输尿管就附着在肿瘤的外侧,需将其与肿瘤分开。结扎卵巢动、静脉。由两侧将腹膜以“卷地毯”方式朝中线方向游离。若病灶已波及直肠前壁,可将肿块自直肠壁分离,将子宫和肿块连同盆腔腹膜整块切除后,将残余灶尽可能从直肠壁剥下。若病灶浸润直肠壁则应考虑同时切除部分直肠。可从直肠后方骶前间隙分离,并切断直肠,这样,肿块的上端即已游离。
将阔韧带前叶向下、内侧方切开,切断结扎圆韧带。切开膀胱子宫反折腹膜,若膀胱子宫陷凹内有癌瘤种植,则将膀胱腹膜反折切口向耻骨联合后方延伸至无癌瘤种植区域,并将膀胱浆膜层自膀胱锐性剥下至子宫峡部反折处。下推膀胱至宫颈外口水平,打开输尿管隧道前叶,断扎切断子宫动静脉。如果病灶已波及膀胱腹膜,可将其从膀胱顶部剥下。
断扎主韧带,于宫颈外口水平环形切开**穹窿。取下子宫、附件、盆腔腹膜及其肿瘤。消毒、缝合**残端。
若直肠子宫陷凹被癌肿填满,而不能与子宫直肠分开完整切除时,可采用逆行法切除子宫,有利于把肿块与乙状结肠-直肠分开。方法是切开前穹窿,横断**,沿**后壁向上分离至疏松间隙,达直肠前的腹膜附着处。缝合**断端,上提宫颈,沿宫颈旁断扎主韧带、膀胱宫颈韧带、**旁组织,将直肠旁及子宫骶骨韧带后的肿块连同被浸润病灶浅者一并切除;如肿块浸润较深者,直肠、子宫可同时切除。实施该步骤时应注意防止膀胱和盆腔血管的损伤。
一般认为,盆腔淋巴清扫的范围应包括:上界达髂内、外动脉交叉上3cm处,切除髂总血管表面的髂总淋巴结。
下界达髂外静脉的分支旋髂静脉横跨髂外动脉处,此处表面为腹股沟深淋巴结。外界为腰肌表面,内界为输尿管外侧缘,底部以闭孔神经为界。在该范围内,所有淋巴脂肪组织均需全部切除。盆腔淋巴切除术免不了要和盆腔血管、神经、输尿管打交道。手术者常常因为惧怕在切除淋巴结时损伤这些组织,不敢轻易处置,只是零散地把组织切下来,草草收兵就宣称是作了淋巴清扫术。等到术后病理报告回来后,该切的淋巴组织未切除,取出来多数是脂肪组织。对该手术,我的提议是:不要总是只注重淋巴结,把注意力集中在盆腔血管和神经上。把血管和神经解剖游离出来,并尽可能避免损伤它们,留下血管和神经,其他淋巴、脂肪组织通通切除,就能安全、快捷、赶紧地把全部淋巴组织切下来。手术时,有三件事值得注意:首先,尽可能做到连续整块切除。其次,切除范围要足够大。第三,在一些关键部位进行结扎。
沿着血管平行剪开血管鞘,沿神经周围分离神经,只要在游离血管和神经的过程中,不切断淋巴脂肪组织,就能把淋巴脂肪组织整块地切除下来,也就是所谓的“连续整块切除”。为了减少出血和淋巴囊肿的形成,最好对髂总、闭孔窝上、闭孔窝下等3处的淋巴管进行结扎。
现已切除右侧盆腔淋巴结为例,介绍主要的手术步骤和注意事项。
(1)在阔韧带前叶、近骨盆漏斗韧带的外侧下方无血管区剪开该处腹膜。向圆韧带方向继续剪开阔韧带前叶,钳夹、切断圆韧带,向膀胱腹膜反折方向继续剪开阔韧带前叶,至宫旁止。
(2)分别缝扎圆韧带远端、缝吊剪开的阔韧带前叶外侧切缘圆韧带与骨盆漏斗韧带中点处和圆韧带外侧断端和子宫旁中点处,提起这3处缝线,使阔韧带内之疏松组织有张力。
(3)贴骨盆侧壁剪开阔韧带内疏松组织,见到髂腰肌后用左手沿髂腰肌表面向外上方向钝性分开疏松组织直至暴露髂总动脉,左手转向内下分离,可很容易清楚地暴露出输尿管中下段。
(4)距输尿管约2cm处剪开阔韧带后叶腹膜,并沿输尿管走向平行剪开阔韧带后叶至宫骶韧带处。此时,已清楚游离出骨盆漏斗韧带,也已将输尿管与骨盆漏斗韧带分开。
(5)高位钳夹、切断、结扎骨盆漏斗韧带。注意此韧带中血管丰富,管径也较粗,需双重结扎。在钳夹和切断骨盆漏斗韧带之前,需再次确认韧带与输尿管已完全分离。避免无意中损伤、切断输尿管。
(6)分离生殖股神经:生殖股神经位于髂腰肌表面,为感觉神经,支配会**。术中尽量保留,切断也无妨。
(7)暴露闭孔神经:闭孔神经上段位于髂外静脉外侧,闭孔神经下段位于髂外静脉内侧。宜分段分离,即在髂外静脉外侧分离闭孔神经上段,在髂外静脉内侧分离闭孔神经下段。
(8)清扫髂总淋巴组织:有侧入钝性分离法、顺行锐性分离法和逆行分离法三种,以侧入钝性分离法较干脆利落。
(9)分离髂外动脉:髂外动脉本身无分支,分离时需注意髂内、外动脉交叉和下方的旋髂深静脉。
(10)分离腹股沟深淋巴结:钝性分离为主,结合锐性分离,注意收集下肢的淋巴管需结扎。
(11)髂外静脉分支及解剖变异:注意旋髂后静脉根部位置的变异,髂内、外静脉交叉处往往比动脉交叉低2~3cm。
(12)髂内血管:只从表面清扫。
(13)闭孔窝淋巴结:只从闭孔神经表面清扫,闭孔神经底部的丰富的静脉丛,损伤后难止血,万一出血,可以长时间的压迫或缝合修补。腹主动脉旁淋巴结切除范围最好达肾动脉水平,至少达肠系膜下动脉水平。骶前淋巴结切除可与主动脉旁淋巴结切除术一并进行,最关键的注意点是避免损伤左侧髂总静脉。
阑尾的切除应该在阑尾根部的系膜无血管区进行,若系膜短而肥厚,或者因周围组织严重粘连、癌肿浸润,可自阑尾尖端系膜开始分钳断扎直至根部,使阑尾与系膜完全分离。

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