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龙某,女,66岁,已婚,退休。 主诉:发现血糖升高5年余,四肢末端麻木半年。 现病史:患者5年前因腿痛在第一人民医院就诊时发现血糖高,空腹血糖17.0mmol/L,诊断为“糖尿病”,予以住院治疗。住院期间予以二甲双胍口服降糖治疗。患者出院后一直口服二甲双胍降糖药,血糖控制一般。半年前患者出现四肢末端麻木,当时患者未予重视及诊治。10日前患者出现咳嗽,咳痰,伴有喘息,于德山莲池医院就诊(具体用药不详),咳嗽明显好转,但两天前患者停止静滴药物,咳嗽又有加重。今日为求系统专科治疗,由门诊收入我科。入院症见:患者神清,精神差,全身乏力,喘息,咳嗽,无痰,偶有喷嚏,无流涕,少许咽痛,咳嗽时明显,口干、口苦,纳食一般,失眠,四肢末端麻木,小便黄,大便干结。 既往史:既往体质一般,“慢性支气管炎”病史10余年,未系统治疗;否认“冠心病”、“高血压病”等内科病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病,否认手术、外伤史,无输血史,无药物、食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地久居史,有血吸虫疫水接触史。生活起居较规律,无烟酒嗜好。无重大精神创伤史,无冶游性病史。 _
月经史:14岁初潮 3-5/28-32 49岁绝经.既往经期规律、月经量正常、色暗红,无异味,无血块,无痛经,白带正常无异味。绝经后,**无异物排出。 婚育史:适龄结婚,生养1子1女,丧偶,子女均体健。 家族史:家族中弟弟、妹妹有“糖尿病”病史。否认其他家族遗传病史。 中医望、闻、切诊
望神:神志清楚,精神较差,表情自然。
望色:面色淡白。 望形:发育正常,营养中等,形体偏胖。 望态:自动**,行动自如。 声息:语声正常,语言清晰,少许喘息,无咳嗽,无呕恶、太息、**、腹鸣之声 气味:无异常气味闻及。 舌象:舌体大小适中,无齿痕,活动自如,舌质红、无瘀点,舌苔黄稍腻,舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象:六脉弦涩。 体格检查 T 36.4℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 140/80mmHg Wt 71.00Kg 皮肤黏膜:皮肤颜色、纹理正常,温润,弹性可,无斑疹、白倍,蜘蛛痣、疮疡、疤痕及异常色素沉着、皮下结节、肿块,无瘀斑、紫癜、肌肤甲错及腧穴异常征,皮肤划痕征阴性。粘膜无黄染,未见出血点,无皮疹。 淋巴结:全身浅表淋巴结无明显肿大、粘连及压痛,黏膜无异常发现。 头面部: 头颅:头颅大小正常,无畸形、肿块及压痛,无疖、廯、疤痕,毛发稀疏,间有白发,有光泽,分布正常。 眼:目巢微隐,双目有神。眉毛无脱落,无倒睫。眼睑无水肿、下垂、闭合或歪斜。眼球活动自如,无震颤或斜视。结膜红润,无充血、水肿、出血或滤泡。巩膜无充血,无黄染。角膜清澈无瘢痕,角膜反射存在。瞳孔大小正常,双侧等大、等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。 耳:听力正常,耳廓无瘘管、结节,外耳道无分泌物、异物堵塞,乳突无红肿压痛。 鼻:鼻无畸形,鼻翼无煽动,无鼻甲肥大或阻塞。鼻腔粘膜稍充血,无异常气味或出血。副鼻窦无压痛。嗅觉灵敏。 口腔:唇色正常,无发绀、疱疹、皲裂或溃疡。牙齿黄垢,排列整齐,无 齿、义齿。齿龈无肿胀、溢脓、出血、铅线或萎缩。口腔黏膜无发疹、出血或溃疡。双侧扁桃体II度肿大,无假膜或分泌物。咽部轻度充血,无水肿,腭垂居中。 颈项:颈项双侧对称,活动自如,无抵抗强直、压痛或肿块。颈动脉搏动正常,无杂音。颈静脉不充盈,无青筋暴露。肝颈静脉回流征阴性。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤及杂音。 胸部 胸廓:胸廓外形正常,双侧对称,肋间隙正常,无局部隆起,凹陷、压痛、水肿、皮下气肿或肿块,无压痛,无静脉怒张及回流异常。 **:双侧**无异常发现。 肺脏:双肺呼吸音粗,两肺闻及大量干湿啰音,以干啰音为主。 心脏:心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或心包摩擦感。心浊音界正常(表2-1)。 表2-1 正常心浊音界 右(cm) 肋间 左(cm) 2 Ⅱ 2 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 7 心律88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 血管:股动脉及肱动脉无枪击音,未发现其他异常周围血管征。 腹部 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷、瘢痕、皮疹、黄染、异常色素沉着及条纹。无脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:全腹柔软,无压痛、反跳痛及异常包快。 肝脏:肝于右锁骨中线肋下未扪及,剑突下3cm可及,质地中等偏软。表面及边缘光滑、无结节、无触痛。 胆囊:未扪及胆囊,墨菲征阴性。 脾脏:脾脏未扪及。 肾脏:双肾区无压痛,肋脊点和肋腰点无压痛点。 叩诊:肝浊音界无异常,肝区无叩击痛,无移动性浊音。双肾区无叩痛,膀胱不充盈。 听诊:肠鸣音4次/分,未闻及振水音及血管杂音。 **、直肠:无异常发现。 二阴及排泄物:二阴无异常发现。 脊柱四肢:脊柱生理曲度存在,无畸形、强直、叩击痛,活动自如,两侧肌肉无紧张、压痛。四肢形态正常,无外伤、骨折、肌萎缩。四肢关节无红肿、疼痛、压痛、叩痛及脱臼,无畸形或关节强直。指、趾甲红润,有光泽,形态正常。双下肢无水肿。 神经系统:肢体关节活动自如,肌力、痛觉、触觉、温度觉及关节位置正常。双侧肱二、三头肌反射正常,腹壁反射、跖反射(提睾反射)、膝腱反射及跟腱反射均正常。脑膜**征阴性,无病理反射。 专科检查:无。 辅助检查:血糖:11mmol/L,血酮体:0mmol/L,血常规:WBC:3.8×10~9/L,血气分析、CRP正常。(入院后急查)
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