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本帖最后由 kdwk2006 于 2012-6-26 22:14 编辑
一般情况:患者男性,49岁。主诉:突发头痛、左侧肢体活动受限2小时。 现病史:缘于入院前2小时患者做家务时突发头部胀痛,左侧肢体无力,摔倒在地,无意识障碍、恶心呕吐、失语、抽搐、二便失禁等史,尤其朋友发现后扶起,经休息并进少量饮食后无明显缓解,急送我院,***途中出现言语不清,***后急诊给予头颅CT检查时非喷射性呕吐一次,呕吐物为夜间饮食,CT结果提示右侧基底节区脑内血肿,急收入院治疗。发病来无昏迷、抽搐、二便失禁史。 既往史:既往高血压病10余年,具体血压水平不详,平素口服“依那普利、阿司匹林”等药物,血压控制水平不详。否认糖尿病、冠心病等病史,无慢性头痛病史,否认肿瘤病史。 查体:BP:165/113mmHg,意识模糊,呼唤睁眼,言语不清,对答尚切题,不完全遵瞩动作。头颅无畸形,双侧额纹对称,右侧上睑下垂,右眼向右侧凝视,双瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,右眼眼球运动受限,视力及视野检查不配合,耳鼻口未见异常,左侧鼻唇沟变浅,示齿口角右偏,伸舌居中,颈软无抵抗,心肺腹未见异常。四肢无畸形,各关节被动活动无受限。左侧下肢肌力Ⅱ级,左上肢肌力0级,左侧肢体肌张力低,腱反射减弱,左侧巴氏征阳性。 辅助检查:见下图
初步诊断:1.右侧自发性脑出血 a.动脉瘤破裂出血?b.脑血管畸形破裂出血?;2.高血压病Ⅲ级 极高危组。 诊疗经过:入院后给予重症监护、止血、降颅压、抑酸、神经营养及补液等治疗,病情尚平稳,分别于发病后3小时、13.5小时复查头颅CT,提示脑内血肿量较入院时无明显变化。拟急性期后行DSA明确诊断。
讨论: 1.根据急性起病、局灶性神经损害症状与体征、头颅CT表现脑内血肿等诊断右侧自发性脑出血明确,关于病因诊断,根据患者既往有高血压病史10余年,入院时血压高达165/113mmHg,头颅CT提示血肿基本位于基底节区,第一印象总不能把此病因排除,但患者49岁,是动脉瘤破裂出血高发年龄,头颅CT显示右侧脑内血肿与右侧外侧裂关系密切,似乎血肿就位于侧裂内,只是血肿长轴伸入基底节区,对基底节造成压迫,故又高度怀疑是不是动脉瘤破裂出血?如果是动脉瘤破裂出血的话,怎么没有形成典型的蛛网膜下腔出血?难不成是血肿局限于外侧裂局部?仔细阅片发现右侧CPA区至右侧后床突后方见有一类圆形等密度影,病变or基底动脉显影? 2.从以上分析看,DSA是必须的,目前患者已发病24小时,意识状态及生命体征较平稳,较入院时没有明显变化,那么患者现在的状况能不能行DSA检查?DSA会不会增加再出血的风险?我们医院没有DSA设备,需到外院进行这项检查。 |