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患者于4年前在活动中突然出现意识不清,头颅CT检查为“脑干出血”,入院综合治疗2月后意识转清,但遗留运动性失语、吞咽困难,自主排痰困难及四肢活动受限等后遗症。近4年来经常并发肺部感染,病情时轻时重。近半年来时常在饭后出现胃液返流,频繁呃逆。2012-07-01为在局麻下行胃造瘘术,术后10天出现发烧,体温最高达39.0oC,并腹痛、腹胀,腹膜**征阳性。经腹部CT及造影证实胃造瘘处胃管脱离胃部,进入腹腔,行腹腔穿刺抽吸出脓性分泌物,腹水常规提示脓球+++,腹水培养未培养出致病菌。应用亚胺培南西司他丁钠1.0iv dirp q8h,病情无好转,并多次出现阵发性房颤。于2012-07-11患者出现多脏器功能不全(肺、肾功能不全、凝血机制异常、胃肠),实施床旁血滤,输注凝血因子,并于2012-07-12行腹腔引流术,放置腹腔引流管2根,术后间断冲洗,于2012-07-13腹痛减轻,体温降至正常。目前查体:神志清,精神可,运动性失语,查体不配合,体温37.7 oC,双瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,伸舌困难,自主呼吸困难,气管切开处接呼吸机辅助呼吸,双肺呼吸音粗,可闻及散在的干罗音,心律,94次/分,律整,无杂音。双上肢肌力II级,双下肢肌力I级,肌张力增高,四肢肌肉萎缩,双侧巴氏征阳性。诊断:脑干出血后遗症、肺部感染、脓毒症、MODS(肺、肾、胃肠、血液)、低蛋白血症。 先后依据痰培养结果给予抗生素(哌拉西林舒巴坦、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等)、并加强营养支持(脂肪乳氨基酸混合液、百普力、结构脂肪乳)、并应用丙种球蛋白、白蛋白、还原性谷胱甘肽、茵栀黄注射液等药物治疗。2012-07-21:腹部B超:右肾体积增大约15.6cm*7.6cm,左肾14.2cm*8.5cm,双肾形态均正常;胆囊结石0.9cm*0.5cm;盆腔积液约50ml。HGB92g/L NEU%88.5%血小板 68*109/L,BUN28.4 mmol/L,肌酐336.3umol/L 白蛋白33.4g/LPT16.5secFbg4.12g/L。2012-7-24:HGB86g/L NEU%84.5%
血小板69*109/L,TBIL72.5umol/l,DBIL47.8 umol/l,肌酐336.3umol/L 白蛋白35.4g/L, PT16.5sec, Fbg5.12g/L。2012-07-28, HGB93g/L NEU%82.1%,血小板96*109/L,TBIL113.1umol/l,DBIL74.1 umol/l,肌酐237.20umol/L 白蛋白35.9g/L,INR1.43 PT16.8sec,Fbg5.02g/L。2012.07.28痰培养为洛菲不动杆菌,对哌拉西林、头孢吡肟、亚胺培南复方新诺明、头孢哌酮等抗生素敏感。多次血气分析基本无异常。近日实施床旁血滤,每次持续8小时,脱水2000ml-3000ml。 有几个问题不明,请大家提出高见:1、总胆红素及直接胆红素进行性增高,其引起阻塞性黄疸的原因?如何处理?2、肾功能差如何进一步处理? 。 、 |