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一般资料:患者,男,51 岁,干部。
主诉:发作性胸闷、心悸1 年9个月,伴腹泻2 天,心前区闷痛3 小时。
现病史:患儿于1 年9月前因头晕、胸闷、心悸半月,来诊,完善检查后,诊断为“ 冠心病、下壁心梗,病窦综合征,一过性预激综合征”第1 次住院,经综合治疗10 天,症状好转出院。出院后4 个月,因上述症状加重第2次住院,经抗血小板、抗缺血、阿托品提高心律以及对症支持治疗7天,症状好转后出院。嗣后,定期门诊随诊,曾动员其行起搏治疗,但限于家庭经济条件,患者未同意。3天前***作食道调搏-心电生理检查,调搏前心电图示完全性房室分离,结性逸博心律、心室率35次/分。调搏提示窦房结功能不全,房室结自律性下降,但房室传导功能正常,右束支不应期延长。次日出现腹泻,呈水样便,1日7-8次,无腹痛及发热,病后,在当地给予“盐酸黄连素片”口服治疗,症状好转,入院3小时前休息时突感心前区闷痛,伴出汗,持续5分钟,症状自行消失。以后,上述症状复又频繁发作,服用“单硝酸异山梨酯”无明显疗效,急来就诊,被第3次收入院治疗。 既往史:既往身体健康,无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史。
个人史:生于原籍,未到外地长期居住或旅游,无特殊烟酒茶等嗜好。 家族史:父母均健康, 其父患冠心病,否认家族其他成员中患有遗传病及传染病。
入院体检:T35.5℃ P30 次/分 左右 R 22 次/分 BP:90/60mmHg 。 中年男性,发育正常、营养一般,慢性病容,痛苦表情,神志清,精神不振,平卧位,车接入院,查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发均匀,眼睑无浮肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳 、鼻检查无异常。口唇轻度紫绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界左下扩大,心律32 次/分 左右,心律不齐,可闻及早搏,心音低钝,心尖区可闻及II/6 级收缩期杂音。腹部平坦,两侧对称,未见胃肠蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。双侧下肢无浮肿,肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征均阴性。
辅助检查:血常规、粪常规未及检查。入院时心电图示心律缓慢不规则,房室分离,频发室早,陈旧性下壁心梗,STv1-6 轻度抬高,T波直立。 初步诊断:1. 冠心病,急性冠脉综合症,陈旧性下壁心梗,慢性心衰,心律失常(房室分离合并频发室早);2. 病窦综合征;3. 急性肠炎 进一步检查:血生化、肝肾功、甲状腺功能、心梗三项、心脏彩超等。 处理措施:入院后按急性冠脉综合症常规处理,给予卧床休息,持续吸氧,心电监护,能量极化液、单硝酸异山梨酯静点,利多可因纠正室早,同时给予阿司匹林、阿托品等治疗,症状仍时有发作。 请讨论以下问题:
1.本例是心绞痛发作还是再发心梗?明确诊断还需选择哪些辅助检查?
2.后续如何治疗?
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