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注册时间2005-11-15
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性别: 男 年龄: 42 岁
主诉: 右胸疼痛伴咯脓血痰20天,加重3天。
现病史: 患者缘于20天前开始因为感冒后开始出现不明原因的右侧胸痛,咯痰,痰液恶臭带血丝,自己到药店购买药物治疗,治疗后症状无明显缓解,10天前患者开始出现不思饮食,食欲急剧下降,全身乏力,自己卧床休息,病情逐渐加重。3天前患者开始卧床不起,下地行走困难。于今日由其家属背到我院门诊就诊,经过摄片示:双上肺结核伴右胸包裹性积液。彩超示:酒精肝,初步诊断为:1、双上肺结核;2、右胸包裹性积液,收入我科住院治疗。
既往史: 患者长期反复咳嗽20年,曾经经过摄片提示慢性支气管炎。从事石匠工作20年,吸烟20年,每日约1包半,饮酒20年,每日饮酒3次,共1斤左右。其余略
体格检查: 慢性病容,发育可,营养中等,无明显消瘦。桶状胸,肋间隙增宽,腹式呼吸,双上肺可闻及湿罗音,右胸腋中线3-7肋区域呼吸音消失,叩诊呈实音。心率90次/分,率齐。
辅助检查: X片:双上肺结核伴右胸包裹性积液。
CT:双上肺结核伴右胸包裹性积液。(片子明日上传)。
抗酸染色:乡镇医院,条件有限,未作。明日取痰到县级医院检查。
血分析:wbc:5.6 N 76 % CRP:135 HB:87g/L
血型:AB型 RH阴性。
初步诊断: 1、双上肺结核;2、结核性脓胸?;3、酒精肝。
诊断依据: 略!
鉴别诊断: 脓胸(略)
诊疗过程: 患者入院后,夜间发烧T39°,立即到县疾控中心检查,确诊双上肺结核,给以结核药物治疗。建议患者继续到我院住院治疗,抽胸腔积液。于今日上午在彩超定位下行胸腔穿刺术,术中抽出脓性胸腔积液800ml,恶臭。确诊脓胸,结合患者病情,诊断为:1、双上肺结核;2、结核性脓胸;3、酒精肝。治疗:头孢哌酮舒巴坦4G+替硝唑200mL Q12h 氨基酸、VC 、雷尼替丁静脉滴注。抗结核药物继续使用。
讨论内容: 1、患者治疗方案?
2、单纯性胸腔穿刺抽脓还是行闭式引流?
3、胸腔灌洗,并且加用胸腔内注射抗生素(如链霉素)是否会引起耐药?
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我们是乡镇卫生院。患者经济情况差,现在的我们医院一贯宣传,看病看得少,医院风险小,不看病人也好。哈哈哈哈 明天把患者转院,免得麻烦。 患者病情及治疗情况将继续公布。 |
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