禁用杀鼠剂急性中毒的诊断与治疗

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禁用杀鼠剂急性中毒的诊断与治疗

            邱泽武
            军事医学科学院附属医院急诊科 (100039)　
            　　杀鼠剂是指一类可以杀死啮齿动物的化合物，用于杀灭鼠类。主要分为两大类。一是目前已严禁使用的急性灭鼠剂，这类鼠药一次吃够致死量即可被杀死，如***、氟乙酰胺、***等。另一类是慢性抗凝血灭鼠药，包括杀鼠迷、杀鼠灵、溴敌隆、大隆等，该类鼠药作用缓慢，可累积中毒，中毒动物终因出血衰竭致死。
            　　
            近年来由于经济利益的驱动，我国鼠药市场管理非常混乱，误食、蓄意**〔1，2，3〕引起的人畜伤亡事件在国内时有发生，少则数十人，多到数百人，人群发病前后常伴有家禽、家畜成批暴死现象，常造成某一地区一种不明原因的“
            怪病”流行，而调查结果多为禁用鼠药“***、氟乙酰胺”所引起。由于临床许多医师尚不了解禁用灭鼠药中毒的诊断与治疗，因而，误诊误治的现象十分普遍。为提高对禁用杀鼠剂中毒的意识和增强警觉，在此对其国内中毒现状、临床表现、诊断治疗进行讨论。
            　　一、我国禁用杀鼠药中毒的现状
            　　当今，国内许多省市出现成批以抽搐为主要表现的“怪病”患者，发病快、病情重、死亡率高。经查〔4，5〕此“怪病”多为禁用剧毒鼠药所引起。由于它们毒性大，作用迅速，成为当前杀鼠剂中毒的主要毒源。这种急性群体中毒事故屡屡发生，严重威胁着人民的生命财产，造成社会上人心恐慌。据中国预防医学科学院中毒控制中心对山西采样的18种杀鼠剂中，15种为***。另据不完全统计，自1997年以来，全国除[根据相关法规进行屏蔽]、**外，所有的省、市、自治区均有禁用杀鼠剂中毒事件发生。河南省两年间报告杀鼠剂中毒人数为275人，其中死亡63人。1999年2月，广东兴宁市罗岗镇某村6户连续发生29人***中毒，死亡1人。1999年4月，广西某学校26名学生中毒，死亡3人。同年，山东菏泽地区9个县中7个发生剧毒杀鼠剂中毒，共百余人中毒。山西沁县某学校人为投放杀鼠剂，致150人中毒。就2000年来看，河南省在10天内就发生3起***中毒事件，牵涉受害者340余人，其中一起涉及305名高中学生。2000年8月15日，江西南昌48人食入***污染的饭菜而中毒。
            2000年9月14
            日，北京某工地14人***中毒。2000年11月重庆市某学校发生53名学生食入***污染的食物而中毒，死亡1人。2001年2月，作者先后参加了海南、北京、洛阳发生的4起急性***群体中毒事件的救治，分别涉及人数为75?37和16人。2002年8月4日陕西某工地136人***中毒，仅在近两年时间里，作者就参加了13起群体***急性中毒患者420余人的诊治工作。由此可见，禁用杀鼠药在我国已甚为泛滥。
            　　二 、禁用杀鼠剂的毒性作用及临床表现
            　　
            1?***，又名没鼠命、四二四、TEM、tetramine，化学名称为四亚甲基二砜四胺（tetramethylene－disulfo－tetramine），为微溶于水的白色粉末。是目前**案件中使用最多的毒物。已制成毒饵***的非正式商品名甚多，如好猫鼠药、闻到死、速杀神、王中王、灭鼠王、华夏药王、神奇诱鼠精、一扫光、强力鼠药、三步倒、毒鼠灵等。本品为剧毒急性杀鼠剂，可经消化道和呼吸道吸收，***被动物摄入后以原形存留体内，通过血液很快均匀分布于各组织器官中发生毒性作用。***的毒力极强，其毒性为氟乙酰胺的1?8
            倍，磷化辛的15倍，***的100倍。对人的致死量为5－12mg。***性质稳定，易造成二次中毒。植物吸收后也会长期存留在体内。试验表明，用其处理土壤，生长的冷杉4年后结出的树籽仍能杀死野鼠〔1〕。有资料表明***中毒致死3年后开棺验尸，各处的腐泥均可检出***；***主要通过肾脏以原形从尿中排出，排出的速度较慢。有报道〔6〕中毒后10d血中尚可检到***。作者在临床中发现，中、重度***中毒者，3－6月后体液中仍可查及***。
            　　***中毒潜伏期较短，多在进食后1小时内发病，最短为数分钟。中毒临床表现与接触毒物量及纯度密切相关。中毒症状主要是阵发性抽搐。轻者仅感头晕头痛、恶心欲吐及肢体乏力；重者则突然四肢抽搐,
            阵发性惊厥，甚至昏迷，如不及时治疗，中毒者可因剧烈的强直性惊厥导致呼吸衰竭死亡。其致惊厥作用可能是拮抗γ－氨基丁酸(GABA)的结果。GABA受体是脊椎动物中枢神经系统的抑制性物质，对中枢神经有强而广泛的抑制作用，GABA被***抑制后，中枢神经呈现过度的兴奋而导致惊厥。
            　　***中毒后可累及多个系统：①神经系统:
            常有头痛头昏，无力，口唇麻木，醉酒感。重者神志模糊，躁动不安，四肢抽搐，继而阵发性强直性惊厥，伴有口吐白沫、两眼向上凝视、鼻腔出血、二便失禁等。每次持续约3－5分钟，抽搐多自行停止，间隔数分钟后再次发作。另外，有少数病人重度中毒后导致持续高热，应引起注意。②消化系统：常有恶心呕吐伴上腹部烧灼感和腹痛，严重者有呕血。中毒后部分病例有肝脏肿大及触痛。③循环系统：较多病例出现窦性心动过缓，心律可慢至30次/min；少数呈窦性心动过速；部分心电图有心肌损伤或缺血表现。④泌尿系统：一般无肾损害，偶见发生急性肾衰竭，是否与***直接相关有待进一步观察。
            　　实验室检查：可从呕吐物、洗胃液、剩余食物及血尿液中检测出本品，患者可有肝功能受损及心肌酶谱显著增高，脑电图明显异常。
            　　 2?氟乙酰胺（fluoroacetamide、敌蚜胺、氟素儿、AFL－1081?Fussol、Baran）和***（sodium
            fluoroacetate、1080），均为无色无味不易挥发的白色物质，易溶于水，为剧毒的急性杀鼠剂，同时对人畜也有剧毒。在自然界和动物体内难以分解，新近资料表明，氟乙酰胺在死亡3年未腐烂的尸体中尚能检测出来，因此，极易引起多次中毒。目前是我国造成杀鼠剂中毒的第二位元凶。氟乙酰胺人口服致死量为0?1－0?5
            g，本品可通过消化道和损伤的皮肤粘膜吸收，进入机体后脱氨形成氟乙酸，进而合成氟柠檬酸，抑制乌头酸酶，使柠檬酸不能代谢为乌头酸，结果柠檬酸在组织内大量积聚、三羧酸循环能量代谢过程受阻，从而引起中枢神经系统、心血管系统为主的毒性损害。聚积的氟乙酸、氟柠檬酸对神经系统也有直接**作用。也有人认为累积的柠檬酸对磷酸果糖激酶的继发抑制作用是更为重要的毒性作用机制。
            　　临床上将中毒类型分为以神经系统损害为主的神经型及以心血管损害为主的心脏型，国内以前者更为多见。中毒后潜伏期为30分钟至6小时，先表现为恶心、呕吐、上腹不适、头晕、头痛、烦躁不安、神志恍惚、肌颤，严重病例出现全身阵发性、强直性抽搐，并可反复发作，进行性加重，终因呼吸衰竭而死亡。病程较长的患者多伴有心律失常、心肌损害。实验室检查：可从呕吐物、洗胃液或剩余食物及血、尿液中检测出本品，患者血氟、尿氟增高，脑电图异常。
            　　三、禁用杀鼠剂中毒的诊断与鉴别诊断
            　　1?毒物摄入史及接触史
            　　
            应注意详细询问有关毒物自服、误服或有食用杀鼠药毒死的禽畜史。如病因不明而在短期内同一地区多人出现类似症状，以及禽畜死亡事件时，除考虑传染病流行外，为避免漏诊，应将中毒也考虑为其原因之一。如为传染病则有其传染源及易感人群，而中毒则有毒源，并最终能揭示存在剂量——效应关系。
            　　2?典型的临床表现
            　　既往体健且无癫痫病史者，突然出现不明原因的反复发作性全身阵挛性抽搐者，要考虑氟乙酰胺中毒；若以骤发的惊厥、癫痫发作且频繁发作为主要特征，则以***中毒的可能性大。氟乙酰胺、***重度中毒者临床表现与***十分相似，仅凭临床表现与***不易鉴别，不同点是***潜伏期一般较短，发病快，症状重；而氟乙酰胺中毒后一般发病较晚，有些氟乙酰胺中毒者出现精神症状较明显。
            　　3?毒物鉴定
            　　凡是怀疑禁用杀鼠剂中毒者，均应留取胃液、血液尿液以及残存食物等进行鉴定。
            　　4?鉴别诊断
            　　禁用杀鼠剂中毒在临床上误诊并不少见，主要应该与以下疾病鉴别。
            　　***典型中毒症状为反复突然发作性抽搐、口吐白沫、两眼上翻，持续时间可长至数分钟，能自行缓解。重度氟乙酰胺中毒与其十分相似，但治疗不尽相同，后者有特效解毒药乙酰胺。因此，作者建议凡杀鼠剂中毒发生抽搐、惊厥者，即使中毒毒物尚不明确，也应先给予乙酰胺治疗，以免错过氟乙酰胺中毒的治疗时机。因***中毒表现与癫痫相同，临床首诊误为癫痫者较多。作者曾遇一家5人均误诊为癫痫，抗癫痫治疗后疗效不佳，其中一6岁女孩误诊长达19个月，死亡前尚未明确诊断。也常常因躁动、胡言乱语、行为失常误诊为精神病而收住精神病医院，给患者身心带来极大地伤害。另外，也常常误诊为脑血管意外、脑炎等疾病，行头颅CT检查即可明确诊断。
            　　因此，应该提醒同道的是，在接诊类似病人时一定要详细询问病史，特别是毒物接触史。若条件许可，可采患者的血、尿标本及残存食物进行毒物检测，避免误诊误治。
            　　四、禁用杀鼠剂中毒的急救治疗
            　　1?氟乙酰胺类中毒急救救治
            　　氟乙酰胺中毒：主要是使用解毒剂乙酰胺（解氟灵、acetamide），乙酰胺可与氟乙酰胺竞争酰胺酶等，使其不能脱氨产生氟乙酸，并直接提供乙酰基，阻止有机氟对三梭酸循环的干扰，恢复机体的氧化磷酸化代谢，有减轻中毒症状或制止发病的效果。乙酰胺用法：2?5－5?0g
            肌注，1次/6－8h，连用5－7d。首次给全日量的一半效果更好，重症给5－10g。乙酰胺对组织**性大，与2％普鲁卡因混合后注射，可减轻注射局部疼痛。在中毒后7d
            内使用都有一定效果，但乙酰胺不能立即控制抽搐，抽搐者仍要用**、**或苯**钠等镇静抗惊。综合对症包括防止脑水肿、保护心肌、预防并发感染、维持水电解质酸碱平衡。
            　　2?***中毒的急救治疗目前尚无被大家一致公认的解毒药。
            　　国内应用较多的是〔7〕大剂量使用***，尽早使用安定或苯**钠有一定拮抗作用，可推迟死亡时间，降低死亡率。我们认为，大剂量使用***可致患者嗜睡，不利于观察病情；尚可抑制咳漱反射增加肺感染，还能抑制呼吸危及生命。近年来，已有资料表明〔8，9
            〕巯基化合物对***急性中毒有一定的治疗作用，我们进行巯基化合物对***急性中毒小鼠的实验治疗，发现二巯基丙环酸钠（Na－DMPS）和二巯基丁二酸钠
            （DMS）
            能不同程度地延长症状潜伏期和降低中毒小鼠的死亡率。另外发现单用VitB6也可不同程度地延长***中毒小鼠的惊厥潜伏期及死亡时间，还可降低中毒小鼠的死亡率；而VitB6伍用Na－DMPS或DMS后，可明显降低***中毒小鼠的死亡率。尤其是Na－DMPS联用Na－DMPS组〔10〕观察7天，无一只死亡。
            　　
            ***中毒的急救除采取催吐、洗胃、灌肠、导泻及对症支持治疗外，还进行了一些新的救治方法。据报道中、重度患者，早期行血浆置换和血液灌流，可使血中***浓度明显降低；早期交替给予安定及苯**钠能有效对抗惊厥、抽搐、躁动等。但更令人关注的是Na－DMPS治疗急性***中毒，有报道Na－DMPS治疗11例急性***中毒患者，能有效控制对镇静止痉无效的癫痫发作。我们用VitB6（首剂1－2g＋25％Gs20ml，静注；尔后1－2g＋NS100ml
            静滴，2－4次/日）合用Na－DMPS（0?125－0?25g/次,3－4次/日）治疗***中毒病人150余例，结果表明：两药联用能逐渐减轻并有效控制惊厥的发生，患者神志清醒早，恢复快，所有患者全部存活，未遗留任何后遗症。但无论哪种治疗，都需必要的支持治疗。心律慢于50次/min者，临时给予适量654－2或阿托品。心律低于40次/min者考虑体外临时起搏器，在发生阿斯综合症时进行人工起博。心肌酶谱高和心电图示心肌损伤者，静滴ATP，COA，COQ10等。肝大或转氨酶升高者给予护肝治疗，也可给予VitC、VitE或1?6－二磷酸果糖等氧自由基清除剂。

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