氟乙酰胺中毒

别**料

患儿，女，14岁。以发现神志不清，口吐白沫15分钟为主诉来诉。此患在15 分钟前为家人发现神志不清，口吐白沫，呼之不应，急送入我院急诊室。在急诊室查体：患处于深度昏迷中，体温：36度，呼吸断续表浅，脉搏弱约45次/分，血压测不到，面色苍白，瞳孔缩小约针尖大小，光反射迟钝。周身皮肤潮湿，前胸可见小肌颤。双肺可闻及细小水泡音，心音低钝，节律整，心律约45次/分，无杂音。腹平软，肝脾不大。神经反射消失。
详问病史，家人诉发病前曾经与家人发生口角，发现时在其身边发现有“万灵”农药口袋。平素身体健康，无家族性遗传病史。
依病史及查体初步考虑为：万灵农药中毒。急检：血糖，胆碱酯酶，离子，肝功，肾功，心功。
立即向家属交待：可能是农药中毒，要马上抢救。同时给予患建立静脉通道，吸氧，温水洗胃，静脉注射阿托品3mg同时以阿托品5mg静脉维持，约5 分钟患儿出现呼吸停止，心音消失，立即气管插管，抱球，胸外按压，2 分钟后患心律恢复，但仍无自主呼吸。期间化验回报：胆碱酯酶4U （院正常是大于50U），血糖，离子，肝功，肾功正常，心功：CK 300U/L(正常62～192）,LDH 400U/L（正常60～285）。结果以上进一步考虑为：农药中毒。在心电监护及抱球情况下，经会诊还是为患进行了洗胃，到洗胃结束患呼吸仍无恢复，心律有所上升达120次/分，转入病房进一步诊治。住院后给予监护，吸氧，维持体液平衡，营养脑细胞，升压，防止感染等治疗，期间呼吸无恢复，血压不稳维持在70/40mmHg，心律不稳，维持在120～160次/分。胆碱酯酶24小时反复测定在10U左右，经会诊不除外有机磷类中毒，又辅助给了解磷定，病情依旧如前。28小时后出现体温升高，达到38.5度，血常规：白细胞达17X109，以中性为主，考虑可能是继发感染，加大抗感染力度如原来的头孢噻肟换为头孢他啶。36小时后患因呼吸衰竭和心力衰竭最终死亡。补充：住院后发现头后枕部有一鸡蛋大小的头皮血肿，在6小时后做头CT未见异常。
补充病史：医院有呼吸机但因为一些原因没上，已向家属交待为何没用。另外头部外伤据家人回忆可能是服药后摔倒所致，此前没有外伤史。血气因医院没有正式开展，没做。已给了降颅压药物（如甘露醇和速尿等）和营养心肌药物。当地县级疾控不能进行农药中毒分析。血压虽然经升压治疗，效果不佳。后来曾经复查过离子未见异常。头CT复查正常（假定），心电图后期出现室上速。胸片及心超未做。后来尸检证实没有蛛网膜下腔出血。离子（包括了血清钠）一直就维持在正常。治疗也达到了阿托品化。体重：38公斤，24小时分次给了阿托品24毫克，36小时共给阿托品30毫克。患从发病至死没有抽搐和躁动，胃内容物无特殊气味和色，用阿托品后无阿托品中毒的表现
一.尸检结果：为氟乙酰胺中毒。在患的肝及心脏内发现了残留毒物。最终死因为中毒引起的呼吸衰竭和心力衰竭。
二.介绍一下氟乙酰胺中毒的相关资料
1?物理性状
氟乙酰胺为有机氟内吸性杀虫剂，又称敌蚜胺、氟素儿、AFL、Fussol、Megatex Baran等，其同类产品有***(***)、甘氟(Gliftor)。呈白色针状结晶、易溶于丙围等．无味、无臭。原粉含氟乙酰胺90％以上，溶液含10%、50％，喷雾液或毒饵含o．2％。主要用于防止棉蚜虫、红蜘蛛及灭鼠等。民间自行配制的毒鼠药：三步倒、一扫光、王中王、邱氏鼠药．均含有氟乙酰胺。因其高毒性国家已明令禁止生产。
2?毒??理
急性口服LD50、大鼠为5．7mg/kg、小鼠为52mg／kg，大鼠急性经皮I． D50为80～1000mg/kg，入口服致死量0．1～0．5g⑴。人体中毒途径主要是经过消化道、少数经过皮肤、呼吸道。氟乙酰胺进入体内后经酰胺酶脱胺形成氟乙酸，与三磷酸除苷及辅酶A起作用．形成氟乙酰辅A，再与草酰乙酸形成氟柠钱酸，可抑制乌头酸酶，使三羧酸循环中断，柠锯酸积聚，丙酮酸代谢受阻，影响正常的氧化磷酸化过程，最终造成神经、心血管、消化系统损害≌。其次氟化物能抑制血中胆碱酯酶，使组织中乙酰胆碱含量增加，即兴奋性神经递质增加．神经细胞兴奋性提高，出现有机磷中毒症状。第三，氟离子具有亲鈣性，可使血鈣减少，神经系统应激性增加，易产生经挛≈等症。第四，氟还能与血红蛋白结合生成氟血红蛋白，引起缺氧、紫绀、呼吸困难。此外血中柠盟酸增加可对肌肉产生直接刺摄，引起痉挛等症。
３.?诊??断
3 .1?氟乙酰胺接触史?事发地点的药瓶、药袋，特别注意误服、误食、**、**等情况。
3.2?典型的中毒临床表现?起病的突然性，症状的多变性与进展性，神经、循环、消化道症状。
3.3?辅助检查：血柠蒙酸、血同、血氟、尿氟均升高，血鈣下降。
正常值：血柠蒙酸130.1umol／l。血氟o．1～0．26mmol/l尿氟14．32～113．7umol/l≈。
3.4?毒饵或呕吐的鉴定?气相法。
4.?鉴?别
4.1?致痉挛性毒鼠剂中毒?⑴毒鼠碱：剧毒味苦，对抗抑制性神经递质甘氨酸，兴奋脊髓、延脑、大脑皮层，引起强直性，反射性惊厥、角弓反张、牙关紧闭、苦笑状，易致呼吸停止．迅速死亡。⑵***：高毒．阻断大脑r-氨基丁酸受体，出现阵挛性惊厥，类似“癲痫”大发作，可用二疏基丙黄酸钠解救⑸。⑶鼠立死：剧毒，维生素B6的拮抗剂。干扰氨基酸的氨基转移和脱羧反应，先兴奋不安，继之强直性痉挛，阵发性抽搐，可用维生素B6、烟酰胺解毒。⑷毒鼠磷：高毒，属有机磷、烟碱样．症状明显，可突然死亡。
4.2?抗凝血性杀鼠剂中毒?全身广泛多脏器为主，早期无明显神经、循环系统症状。此类药有：杀鼠灵、敌鼠、克灭鼠、溴鼠隆、杀鼠醚、溴敌隆。
4.3?其它灭鼠剂中毒?碘化锌：早期消化道症状重，晚期有肝、肾、心损害及痉挛、休克、昏迷。(2)安妥：损害肺毛细血管。易致肺水肿、呼吸困难、抽搐、昏迷。(3)灭鼠优：抑制烟酰胺代谢，影响神经—肌肉接头传递，破坏胰岛b-细胞，导致高血糖，表现为恶心、呕吐、腹痛、无力、视力模相、多尿、口渴、嗜睡等。
4.4?有机磷农药中毒?异常的**性气味，有毒辈碱样、烟碱样症状，局部肌束颤动为主，抽搐及惊厥少见。全血胆碱指酶活性下降。
4.5?食物中毒(胃肠炎)?以忍心、呕吐、腹病、腹泻为主，兼有过敏征、血压下降，抽搐少见。
4.6?原发性癲痫、继发性癲痫?(1)原发性癲痫：常有明确既往史及癲痫大发作史。⑵继发性癲痫：常有原发性疾病，如脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病、心血管病、代谢性疾病及少见的破伤风、狂犬病、金属(铅、汞)中毒、中药(淫羊藿、鹿角胶)中毒、酗酒、***等。
５.【临床表现】
按症状分为神经型、心脏型，前者国内多见，后者国外多见。按病倩程度分为轻、中、重三型。潜限期30分钟～15小时．严重者可即刻发病。
5．1?轻度中毒?突起头痛、头晕、瞳孔扩大、视力模糊、对光反射迟钝、疲乏无力、四肢麻木、肢体小抽动，恶心、呕吐、口渴、上限部烧灼感、腹痛、窦性心动过速、体温下降等。
5．2?中度中毒?除上述症状外，尚有分泌增多、呼吸困难、烦躁不安、肢体间歇性经孪性抽搐、血压下降、心电图出现低电压、Q-T间期延长、ST低平、出现U波及心肌损伤表现。
5．3?重度中毒?出现昏迷、惊厥、强直、瞳孔缩小、肠麻痹、大小便失禁、紫绀、呼衰、心衰、休克、心律失常等。
6.【治疗】
?抢??救
6.1?清除毒物．减少毒物吸收?皮肤中毒，要清洗皮肤。口服中毒要立即洗胃，对轻、中度中毒者．可用0，02％高锰酸钾溶液或0，5％～2％绿化鈣洗胃。洗胃后可给活性炭50～100g加水300～400 mI，或给予氢氧化铝凝胶或蛋清液以保护胃粘膜。基层医院条件不允许，清水或清盐水洗胃亦可。对重度中毒，生命体征不稳定者，可先抢救，行气管插管，上呼吸机，稳定心律血压后，再插胃管床边洗胃，用生理盐水加压冲洗，但不提倡床边切开洗胃。
6.2?及时应用解毒剂?使用原则：早期、足量、持续。解氟灵[乙酰胺)，因其化学结构与氟乙酰胺相似，能竞争酰胺酶、使氟乙酸不产生，清除了氟乙酰胺对三羧酸循环的阻断作用。用药后可延长潜伏期、减轻症状及减少发作。常用法：2.5～5.0 gim q 6～8h或每日 0．1～0．3g／kg，q 2～4him，危重病人首剂5～10gim，维持5～7天。
副作用：注射部位局部疼痛，可与2%普鲁卡因混用止痛。剂量过大可产生血尿．可减量或加用激素。
作者近期用于重症首剂5～1Og iv,维持按0．3～0．5kg/d静推或静滴，分4～6次，维持5～7日。有效减量指标是抽搐减少。少数病人可维持应用至30天。注意肝肾功能损害。
其它解毒剂还有：⑴乙二醇乙酸脂(醋精)。为乙酸盐给予体，干扰氟乙酸生成。用法：0.1～0.5mg/kg im。⑵L-半胱氨酸：100 mg+磷酸氢二钠2mlim bid或0．2gim。⑶无水乙醇：5ml十10％GSl00ml bid。
6．3?对症处理
6.3．1?抽筋者:⑴**(安定)10mg im或iv,20～200mg/d维持。⑵苯**：0．I～0．2im。⑶亚冬眠疗法：绿丙嗪25mg，异丙嗪25 mg,度冷丁50mg im。⑷利多卡因：50～100mgiv(稀释20ml)或30～35ug／(kg•min)静滴。⑸麻醉剂：可试用录胺同、潘龙、硫喷妥纳，司可林、异丙酚等。⑹10％水合录醛：20～30ml灌肠，或15～20mL鼻飼。⑺10％葡萄糖酸钙10mLiv,但心肌受损时慎用。
6.3．2?高热：以物理降温为主、冰数大动脉，酒精或温水擦浴。
6.3．3?抗心律失常：心律失常多以房速、室上速为主。在控制抽搐、高热后．可适当选用心律平，异搏定，西地兰。
6．3．4?昏迷：尽早应用脱水剂，20％甘露醇、**、白蛋白等。
6．3．5?呼衰：尽早应用呼吸机，维持水、电解质及酸碱平衡。此外要预防感染，保护心肌，抗休克，抗心衰，保护肝肾功能等。
7?预??后
7．1?轻、中度中毒?预后好。
7．2?重度中毒?若昏迷、呼衰、抽搐时间过长．常抢救成功后，有神经系统后遗症，如癲痫样小发作、痴呆、四肢肌无力、麻木等。
7．3?入院时有心跳、呼吸停止．或入院后有难以控制的抽搐、高热、呼衰、心衰者，常在短期内死亡。
三。存在问题
１.家属提供的信息是否能做为诊断的主要依据？
２.药物中毒是否一定要做毒物鉴定和分析？如果需要那么中毒药物种类那么多，能等待结果吗？如果不能等待按常规处理是否正确？
３.中毒抢救的原则是抢救生命，其次才是查明毒物的性质。那么在毒物没有定性时按常规抢救失败是否有责任呢？（我咨询过中国CDC对于氟乙酰胺分析最快要3～6小时，如果不能定性盲查可能要1～2周）
４.万灵农药在体内排泄一般是24～48小时能排出90%，那么在死亡后近一个月才尸检能否查出毒物的存在？