内踝骨折与未闭合不规则骨化中心的鉴别

y**4 · 发表于 2011-5-19 23:20

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本人遇到一例男性18岁患者，2009年12月16日因扭伤右踝关节来我院拍片，当时我同事出的报告：右踝关节正侧位片未见骨折。急诊外科医生给予外用药后消肿，于2010年9月仍觉得内踝有点痛，到本市某骨科医院就诊，诊断为内踝陈旧性骨折，予切开可吸收螺钉内固定术后，具体情况不祥。现患者家属以我院漏诊耽误其病情为由进行索赔。请问大家对这例病例有什么看法？应如何诊断？谢谢！

r****r · 发表于 2011-5-19 23:39

拍健侧作对照，不知道可以不？

木****鸟 · 发表于 2011-5-19 23:54

有怀疑的地方就加照健侧，特别是骨骺没愈合的，还是不确定就下个不排除吧，建议上级医院进一步检查…医患关系好难缠…

r****g · 发表于 2011-5-20 00:36

拍对侧看一下
不管如何要保护同行
可以诉诸法律

y**4 · 发表于 2011-5-20 07:50

呵呵，当时我同事就认为是未闭合的骨化中心了，所以也没拍对侧来对照。现在想再让病人来照是非常困难的了。家属把在我院看病的病历本都藏匿起来了，我想病历本上临床医师应该告诫他随诊的了。我上传这照片是希望大家能否从这照片中找到支持骨折或不支持骨折的征象吗？还有今后在工作中大家都应该体会到：应该把工作尽可能的做到细致些、圆滑些，否则容易惹上麻烦的。

y****6 · 发表于 2011-5-20 18:55

右侧内踝骨骺线不太整齐，与外踝对比，骨骺线不均匀增宽，所以右侧内踝轻度骨骺分离不除外，建议双侧对比。
对于骨骺未闭合的外伤患者，我觉得一个是要双侧对比，对于我们放射科看不见骨折的病人，不要忘了最后写一句：请结合临床，必要时进一步检查。这样是对病人的负责，同时也是对自己的保护。

金**开 · 发表于 2011-5-20 19:07

看片子像是骨折

若*尘 · 发表于 2011-5-21 11:44

内踝有骨化中心吗？胫骨下端就一条骨骺线。毫无疑问，骨折。

权***g · 发表于 2011-5-21 12:23

新鲜的骨折线不是清楚、锐利的吗？骨骺线相对模糊一点...
麻烦啊... 你同事怎么这么不小心看片啊....

希***野 · 发表于 2011-5-21 14:58

回复 8# 若心尘

是啊，看看胫腓骨远端骺线都愈合啦

r****g · 发表于 2011-5-21 15:47

安慰一下你的同事，应该没有什么大问题，不行就走法律程序。

r****g · 发表于 2011-5-21 15:56

我们下周决定讨论一下你的这个片子和这件事情，这样的事情谁也可能会遇到，现在已经发生，我们应该想的是如何处理眼下的事情，如果避免以后再发生类似的**，当医生，我们凭着自己的良心和能力在工作，我们不会去伤害别人，偶尔有错，在所难免，所以要保护自己，保护自己人

z****i · 发表于 2011-5-21 15:58

从片子上不能确认为骨折，应该考虑为骨骺未闭合，至如拍健侧片子，其实没有什么大的意义，因为双侧也不会完全一样，如果能看到后来拍的片子就好了，当然，不管怎样，都要注意当时的临床情况，向患者交待清楚一点，要他一周后复查。

海****3 · 发表于 2011-5-21 16:20

考虑骨折，建议随访复查。还有临床哪！

r****g · 发表于 2011-5-22 09:32

回复 9# 权long

y**4 · 发表于 2011-5-24 15:13

首先感谢各位同行的参与。我想讲几点我的看法：1.骨折片及缺损处的边缘应该是锐利的，而这片上显示的内踝与游离骨之间边游是硬化的，不支持骨折；2.骨折的局部软组织应该非常肿胀，这例片上内踝处肿胀不明显，反而外踝明显，不太支持骨折；3.内踝骨折主要是由于踝关节外翻损伤居多，而骨折部位以滑车角处最多，内踝尖端撕脱骨折并不多见,而撕脱骨折或多或少总会有移位改变，此例看不到移位征象；4.此例患者是一名18岁患者，内踝骨骺闭合年龄范围比较宽，最迟可到19岁，当然有的人终身不闭合.有兴趣的同行可以看一下《正常x线变异图谱》。5.当然如果有条件可以加拍对侧比较及亲自检查病人更为稳妥，既对患者负责又保护自己。最后告诉大家一个消息，我们全科讨论及请医科大学教授会诊都一致认为是未闭合的不规则骨骺，听说病人家属又去骨科医院索赔了。行医真应该当心啊!

陪**海 · 发表于 2011-5-24 18:16

有怀疑的地方就加照健侧，特别是骨骺没愈合的

王*者 · 发表于 2011-5-24 22:14

我讲一个处理办法，不知妥否，让病人提供2010年9月份手术前诊断为陈旧骨折的片子，与本张对比，看有无变化，如果没有明显变化，那就是骨骺不愈合，你们就没误诊，否则，没办法，协商解决，该赔就赔吧。

y**4 · 发表于 2011-5-24 23:07

我讲一个处理办法，不知妥否，让病人提供2010年9月份手术前诊断为陈旧骨折的片子，与本张对比，看有无变化， ...
王学者发表于 2011-5-24 22:14

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你说的办法我们也想到了，病人家属不同意提供，包括他当时就诊的门诊病历也不提供给我们，说是当时没有病历，我想当时急诊医师当时应该也写“随诊”了吧，这样因对他们不利就故意隐藏起来吧。

c****n · 发表于 2011-5-24 23:19

内踝骨折。依据是内踝分离骨块骨质边缘不规整，不像骨骺的边缘。

低***子 · 发表于 2011-5-24 23:31

软组织一点也不肿
感觉骨折的可能性不大

x****8 · 发表于 2011-5-25 06:55

在我们工作中一定要谨慎，确实如以上战友所说，医院关系很微妙，有的病人能拿不是理由的理由来找麻烦。所以现在发报告多一句比少一句强，给自己留条后路，我给我们回旋的余地，相对的减少麻烦。

这个病例两次确实没有啥变化，是不是骨折确实不好定，找找上级医院鉴定吧。

s****q · 发表于 2011-5-25 13:54

学习了，今后工作中要慎之又慎，必要时多写一句短期复查明确诊断！

M****I · 发表于 2011-5-25 20:42

实际的工作对于细微的，不确定的外伤性改变。我一般都会看病人，看受伤部位，最好亲自触诊一下。但问病史也是有诀窍的。比如打架那种，你千万不要直接问怀疑部位，他一定会说疼，这样不准确。应该让其自行叙述，触诊时从没用的部位开始，慢慢移到怀疑的部位，最后分散他的注意力后，这样最准了。另外在书写报告过程中，我一般是“宁可信其有”。似有似无的，一般要描述上，可不下诊断，建议CT或MR进一步检查。很多病人到了外科医生那就定论或排除了。只有一部分才去做那两样检查。总之，慎之对慎吧，不能漏诊，也不能轻定。轻定以后就摘不掉了，肯定会出事的。
这就是我的一点经验。

h****7 · 发表于 2011-5-25 21:03

楼上说的太对了，我所有的外伤片子都写上请结合临床，必要时进一步检查

江**医 · 发表于 2011-5-25 22:03

学习了，今后工作中要慎之又慎，必要时多写一句短期复查明确诊断！

b****n · 发表于 2011-5-26 10:53

像这种病例，有外伤且片中有线样负影，只报告未见骨折多少有点轻率，即便要考虑骨骺未闭合，也应留一个骨折待删的尾巴，建议加照对侧对比或复查。不是说事后诸葛亮，而是如今的医疗市场逼的。都是同行，相信大家都会有同感。毕竟这样的教训太多了。

t****9 · 发表于 2011-5-27 09:33

作为基层临床医生来说，cr片不好确诊，建议患者做ct或mr。或建议上级医院诊治。

g****o · 发表于 2011-5-27 14:25

这就是一个撕脱性骨折，有点移位，如果是骨化中心的话，应该是相对平行的。。
我们帮病人拍片的时候是要把踝关节内旋12-15度的，本身应该跑位跑得多点，但是一内旋，就看不到了。。
如果这个病人我看的话，我会下骨折的诊断，当然我会再去查体，看看是不是哪里最痛，楼主所说的软组织肿胀，这个踝关节是整体，两侧也会扭伤，外踝的软组织多，内踝软组织少，肿胀的话，肯定是外踝肿过内踝，如果病人就是内踝疼痛，那么就可以下诊断了。。

l****8 · 发表于 2011-5-27 15:49

遇到这种小孩子的病例我都是照正位时2脚一起照。当骨骺和骨折分不清时，就让病人加照斜位片。

[骨肌] 内踝骨折与未闭合不规则骨化中心的鉴别

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