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本人/可靠
主诉:进行性排尿困难1年,加重3天
现病史:1年前无明显诱因出现尿频、尿等待,排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛, 无腰区、膀胱区疼痛,无血精。未予治疗。近半年来症状明显加重,夜尿次数增多(3~4次/夜)。3天前无明显诱因出现排尿点滴状,下腹憋胀难忍,进行性加重。于外院B超检查发现前列腺增生,给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗,来我院就诊。门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来,神志清,精神、食欲可。大便无异常。
既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史。
系统回顾:
头颈五官 无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史,无咳嗽咳痰,无呼吸困难。
循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛,下肢水肿、腹水,头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难,无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,无血压增高、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变。
造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼痛史。
肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍,失眠、意识障碍,皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。
精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍,情绪异常史。
个人史:出生并生活于陕西西安。无疫地接触史,无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好,否认性病史与夜游史。
婚姻史:已婚,26岁结婚,配偶体健。
生育史:1-0-0-1。
家族史:父母体健,否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病,否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。
体格检查
体温36.5℃ 脉搏78bpm 呼吸20bpm 血压120/80mmHg
一般情况:发育营养良好,自主**、神志清晰、查体与 医师合作。
皮肤粘膜:无色素沉着、皮肤光滑有弹性,无皮疹。无出血、无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣,可见左下肢浅静脉。全身皮肤粘膜无尿霜、紫纹、溃疡及瘢痕。
全身及局部浅表淋巴结:无肿大,淋巴结触之无压痛。
头颅:形态对称,无包块、无压痛。头发浓密有光泽,分布均匀。头部无瘢痕,双颊颜色可。
眼:眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆。对光反射存在、[根据相关法规进行屏蔽]反射存在。
耳:听力尚佳,无尿酸结节,无流脓及乳突压痛。
口腔:无臭味,唇红,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血。
颈部:无抵抗,双侧对称。无颈静脉怒张,颈动脉搏动。气管居中,甲状腺不肿大。
胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主。呼吸24bpm,节律规整。
肺
视诊 双侧呼吸动度相等,肋间隙无异常。
触诊 胸廓扩张度对称,语颤无异常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊 叩诊音,肺下界锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度3.5cm。
听诊 呼吸音清,双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导无异常。
心
视诊 心前区隆起,心尖搏动第5肋间锁中线内0.5cm
触诊 心尖搏动于第5肋间锁中线内0.5cm。无震颤、无心包摩擦感
叩诊 心脏不大,左、右浊音界如下:
右侧cm 肋间 左侧cm
2.5 II 3
2.5 III 4
3 IV 7
V 8.5
锁中线与前正中线的距离为7cm
听诊 心律齐、心律78bpm、心音S1>S2 ,无奔马律,在p2区可疑听到杂音,不传导。无心包摩擦音。
桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉,血管壁弹性正常,脉率78bpm。
周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊 腹对称、圆隆,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
触诊 腹壁柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤,膀胱不张,肝、脾和肾未触及。
叩诊 移动性浊音(—),轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛。
听诊 肠鸣音正常,无血管杂音。
**与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄与压痛,退指无染血。
外生殖器 **分布正常,外阴发育正常。
脊柱 弯度正常,无畸行,活动度正常,无压痛或叩痛。
四肢 无杵状指、趾,无肌肉萎缩及骨折,运动正常。四肢无红肿、压痛,关节活动不受限。第一跖骨无压痛。
神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(—), Oppenheim(—),Gordon(—),Chaddock(—),Hoffmann(—),Kernig(—),Brudzinski(—)。
专科查体
泌尿系统
视诊 腹无瘢痕、双肾区无隆起。耻骨上区无隆起。
触诊 双肾未触及,肋脊点、肋腰点压痛(—),季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛(—)。膀胱位于耻骨下,触痛(—)、压痛(—)。
叩诊 双肾区叩痛(—)。
听诊 双肾动脉血管杂音(—)。
外生殖器
视诊 **分布正常,外阴发育正常。留置尿管,尿道口无红肿及异常分泌物。无膨胀、皮疹、瘢痕及肿物隆起。
触诊 **指检**括约肌紧张度正常,前列腺增生II度,双侧肿大、上极不清、中央沟消失,大小约 9×7cm。 表面光滑、质韧无压痛。双侧睾丸及附睾未触及异常,无压痛。
实验室及特殊检查
血常规:(—)
尿常规:颜色黄、清亮、PH7.0 Pro— 酮体— WBC+/— RBC— 比重1.022
管型(—)GLU—
粪常规:(—)
肝功、肾功、电解质(—)
ECG提示: 1窦性心律;HR67bpm
2 电轴左偏
3 v1~v5导联T波倒置,顺钟向转位
X-—ray:1.双肺纹理增重,双下肺炎症。
2.心弯弓增大,肺淤血。
肺通气功能:轻~中度肺通气功能障碍。
摘要
患者,毛克锦,男,70岁,1年前无明显诱因出现尿频、尿等待,排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛, 无腰区、膀胱区疼痛,无血精。近半年来症状明显加重,夜尿次数增多(3~4次/夜)。3天前无明显诱因出现排尿点滴状,下腹憋胀难忍,进行性加重。B超检查发现前列腺增生,给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗,来我院以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来,神志清,精神、食欲可。大便无异常。既往体健,家族史、个人史、婚姻史无特殊。
体检:体温36.5℃,脉搏78bpm,呼吸20bpm,血压120/80mmHg。神志清晰,查体合作。瞳孔等大等圆。对光反射存在、[根据相关法规进行屏蔽]反射存在。咽部无充血,咽反射存在。颈部无抵抗。胸廓对称,呼吸20bpm,节律规整。双肺叩诊清音,呼吸音粗,双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性 罗音。心律齐、心律78bpm、心音S1>S2 ,无奔马律。无杂音。腹壁柔软无压痛、反跳痛。双肾区无隆起,双肾未触及,双肾区叩痛(—),左侧肾动脉血管杂音可疑。肋脊点、肋腰点压痛(—),季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛(—)。耻骨上区无隆起,膀胱位于耻骨下,触痛(—)、压痛(—)。直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄与压痛,前列腺双侧肿大、上极不清、中央沟消失,增生II度。表面光滑、质韧无压痛,退指无染血。双侧睾丸及附睾未触及异常,无压痛。脊柱四肢无畸形及骨折,运动正常,四肢肌力V级。跟腱反射正常。Babinski(—), Oppenheim(—),Gordon(—),Chaddock(—),Hoffmann(—),Kernig(—),Brudzinski(—)。
实验室及特殊检查:尿颜色黄、清亮、PH7.0 ,Pro、管型、酮体、RBC 、GLU—,WBC+/比重1.022。血常规、粪常规、肝功、肾功、电解质(—)。ECG提示: 1窦性心律;HR67bpm;2 电轴左偏;3 v1~v5导联T波倒置,顺钟向转位。X-—ray:1.双肺纹理增重,双下肺炎症。2.心弯弓增大,肺淤血。肺通气功能:轻~中度肺通气功能障碍。
入院诊断:
BPH
右肺炎 |
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