《基层急症诊断与急救》病例征集活动067号一一脑出血

冷*

这是急诊故事中《波波的一夜》中，冷丁提到的那个脑出血病例，以前一直没时间整理，借了这个活动写了出来，再细看看，以前还真没有完整的用药，但这一个特殊。还能体现一点冷丁不是街上卖吆喝的搬运工。
       接近午夜出车，打电话说“头晕”(大多时候不要轻易相信电话内容)。
       离得不远，也就三、四公里。至现场见一63岁病人仰卧在床，大汗，右手频繁前摸，神志尚清，语蹇欠清楚。体检:p84次/分，R20次/分，Bp190/100mmHg神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直经约2mm，光反射可。伸舌居中，双肺呼吸音正常，心律84次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，无压痛。左侧上、下肢肌力三级稍弱。巴氏征阳性。身下有尿迹。
        问诊得知:病人打牌中突发头晕(非旋转性)，欲倒。众人搀扶至床上，并拨120求助。既往有糖尿病史，否认高血压、冠心病史。
        结合起病急骤、动态发病、病情重、变化快、血压增高、尿失禁、肢体障碍、巴氏征，初步考虑:脑出血。不考虑低血糖。
         有时，看一看病人很重要。排除低血糖也许只是一种直觉，也许是急诊思维中往最重病考虑般的误打误撞。过后思索，大多数低血糖表现出的是症状的多样性，肢体功能、意识状况等表现出不同程度的不一致性。
          而该例表现较为一致。
         家属急欲搬病人入车。被冷丁制止，吩咐吸氧、静滴甘露醇后抬入。(脑血管病人最忌搬动)。
并关照家属多带卫生纸。
         车刚起动，病人烦躁，并吐出咖啡色血性液约200m丨。急吩咐推注速尿40mg，加快滴速。到大门口，观察病人尚稳定，吩咐司机至CT室，发现右侧大量脑出血5x5x4/2，大约50m丨。推至神外。
         岂料神外医生刚随一重度脑外伤病人作检查。二惯了的冷丁不知深浅，遂决定代行住院医功能。吸氧、心电监护、术前检查、告病危一气呵成。看监护血压213/122。
         开具立止血1支静注，奥美拉唑40mg静滴，另一通路硝甘2支20缓滴，依血压调整。好在脑出血是该科拿手好戏，护士熟门熟路，不用多吩咐，要不然冷丁还真有点犯难。
         倒是吩咐硝甘时，护士建议了硝普钠(他们科常用)，因对该药不熟悉，冷丁坚持了自己的主见。并顽固地总结出自己的所谓心得:同种药物中用自己最熟悉的。
          当然，用急诊观点强调于病房，还是有商榷的地方。
          约20分钟后，神外大夫返回，详细交接后完事。
          后电话回访，下半夜病人做了手术，术后一直ICU住了三天，情况不太好，因是外地大都市人，转回当地继续治疗。
血

冷*

老规矩，本帖不参加评比！！！

绿**涯

请教冷丁，吐出咖啡色血性液约200m丨是胃应激吗？应激反应发生的速度和时间如何把握？

随*生

丁老一气呵成！佩服佩服，急救车还是随带血糖仪，不典型病例时别漏出笑话来。尤其昏迷查因的，躺那里猜不到原因最可怕了，最后搞来搞去的漏了血糖。举手之劳应成惯性的。
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冷*

回复 4# 随医生


    谢谢随的提醒。哈哈，冷丁啥时间成了白发苍苍的老翁。要是，还不成了老毛猴。哈哈哈。
即便怀疑低血糖，也没办法。你是不知道，血糖仪叫了好久也没配。三月份刚回来，瞄一眼看见药箱有一扁长的棒棒，吩咐护士测血糖。护士愣着眼直看我，末了才恍然大悟，那是体温计。

冷*

回复 3# 绿漫天涯


    是的。应激性溃疡出血在重大创伤、疾病中非常常见。但具体发生时间不太好说，与原发病的轻重程度密切相关，还与病人有无胃病史有关。急诊中所见大部分是脑出血，其次是重要部位梗塞(如脑干)、大面积脑梗。从ICU的统计资料是多发生在起病后的3-5天。而急诊见多发在起病当时、车内、cT室。大概与搬动有关。而急诊所见重症为主。个人总结出，只要伴随有意识障碍的脑卒`中病人，大部分会有早期应激性溃疡的发生。所以一遇到这种病人，冷丁总让家属准备卫生纸。
记得有一次，门诊诊室叫冷丁往病房送病人，说是高血压190/100，推着病人，冷丁看他精神很差，忙看瞳孔1、0mm，急推着做了CT，无异常发现。到电梯口再看，瞳孔又恢复正常。大奇，决定按脑血管病送到神内。神内大夫起初极不乐意，认为送错了科室。冷丁不管，放下走人。临下班时不放心，电话过去。得知:刚走没多一会儿，病人呕咖啡色血性液，神内仍没反应过来，想要叫内科会诊。后来突然想起查了个咽反射，考虑脑干梗塞。
在省医时有个应激性溃疡的资料，可惜没弄到课件，只能把笔记上的写下来，等会儿发这上面。

w****4

学习了！备纸不光为了应急性溃疡引起的呕吐，更可能是颅内高压的呕吐！

冷*

   应激性溃疡的预防策略一一省医资料
     一、应激源:物理、化学、生物、心理、社会、文化。
     二、机制，三、病因:没讲，一闪而过了。
     四、应激原对胃肠道的影响
        临床常见因素:严重创伤、大手术、脑外伤(感觉把脑卒中归入此类了)、休克。
        各种应激下，出血发生率
          手术:3、2一一10、9%…其它没记上，感觉此点很重要，可惜讲课老师一笔带过了。
      应激性溃疡为多因素综合作用:
      1，神经分泌作用，2，胃粘膜保护作用下降，3，损伤因素增强。
       临床特点:
       1、发病率高:病情愈重，发病率愈高;(反之，出现愈早，预示病情愈重，死亡率愈高一一冷丁注)。
        2、死亡率高。
        3、发病时间相对集中:多在3一一5天。
        4、发生突然，无明显前驱症状，易忽视。
        5、主要表现:上消化道出血(5一一10%)。大量出血(2一一5%)，多在发病后5天出现。
        6、高危人群
           a，高龄(〉50岁)，b，严重损伤，c，休克，d，败血症，e，严重黄疸，f，多脏器衰竭，g，长时间机械通气，h，合并凝血系统损伤，i，内脏移植，j，长期禁食。(总结以上，需进ICU患者一一冷丁注)，k，长期免疫抑制剂应用者，l，胃病患者。
         7，病变部位:胃体部出血多见。
                    预防及治疗
     一，积极治疗原发病。
     二，加强胃粘膜保护，加强胃肠监护。
     三，抑酸、抗酸。
     四，改善微循环。
      具体措施:
        1，早期进食，昏迷者胃管支持:牛奶、清淡、易消化食物，以中和(应为稀释)胃酸，保护胃粘膜。
         2，胃粘膜保护:抗酸剂、抑酸剂、前列腺类似物、抗自由基。一一应早期应用。
           使胃内PH不小于4、0。
                     出血的治疗
      一，原发病的治疗。
      二，按(非静脉曲张性上消出血指南治疗)。
      三，抑酸、抗酸，保护胃粘膜。
      四，维持胃内PH不低于6、0。
      五，内镜治疗、介入治疗、手术治疗。内科治疗无效，及时外科手术。
      六，微循环改善剂
         硝酸甘油、PGI、莨菪类。
                 应用制酸剂后肺炎发生率
       制酸剂:11、5%
       抗酸剂:15、2%
       该两类应用广泛，疗效相近，安全性相当。
       质子泵抑制剂较上两者更有效，更优越。

冷*

回复 7# wxb3674


    是的，两者均有。特别是重症。

想**拟

回复 1# 冷丁


   

排除低血糖也许只是一种直觉，也许是急诊思维中往最重病考虑般的误打误撞。

这就是所谓的临床医生的直觉！请问冷丁哥碰到脑血管意外的患者没做CT之前无法分辨是脑出血还是脑梗塞急诊时如何处置？转诊的同时是否需要建立静脉通道，给予应急处理？

冷*

急诊就那几个药。基本就是中性处理。一般的梗塞症状轻，主要是不能活动。冷丁去了，纯粹就是搬运工，也懒得建通路。但对于重型，有意识问题、尿失禁或呕吐者，以及重要部位梗塞病人，上去就是甘露醇，必要时加用速尿，基本上就尿一路，车上、CT室、病房都是。没人乐意。没办法，安全第一。基本上压眶反射消失、言语不能、四肢瘫软三者俱全，几无生机。短时死亡的可能性非常大。
有时小出血、大梗塞真的很难分。谨慎的考虑很有必要，制动也是关键。层有一例误诊，出血约6ML，让病人走来走去，CT一扫。就地不让动，男人婆赶忙跑回去拉推车。
自己以为具备以下必须建立通路：1，意识问题，2，呕吐，3，四肢障碍，4瞳孔改变------甘露醇。
4，血压过高，5，既往心、胃病史------建立通路。
对于通路的建立，在《意识障碍查因二》中有叙述。

雅*

顽固地总结出自己的所谓心得:同种药物中用自己最熟悉的~~~
这句经典，还记得你上次教育过我，要熟悉自己的枪，要时不时拿出来擦擦灰练两把~~~
佩服丁大哥对病情的快速认识及处理，我遗憾的是实习的时候没有去神内科实习过啊，就只去过神外科，而且还没见到什么典型的病例~~~~