呕吐、腹泻八天伴昏迷1天

杏**春

患者王某，女，现年58岁，
因呕吐、腹泻八天伴昏迷一天为主诉前来就诊。
现病史：患者于八天前吃隔夜食物后，出现恶心、呕吐，平均每天十五次左右，粪便是水样，量多少不等，无脓血，轻微腹痛。不发热，发病以来饮食差，自用一些药物，药名和量不详，慢慢出现精神不振，来就诊前一天出现神志不清，呼之不应。
既往史：无传染病病史，无药物过敏史，否认糖尿病病史。
体检：体温36.2度，脉搏90次/分、呼吸18次/分。血压142/80mmHg。发育正常，偏瘦，神志不清，被动**。皮肤干燥，无弹性，未见出血点及紫斑。嘴唇干燥。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大。心律90次/分。律齐，心界不大、各瓣膜区未闻及病理性杂间。双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音。腹凹陷，肝于肋下可触及，质软。脾于肋下未触及，肠鸣音5次/分。肌腱反射减弱，生理反射存在，病理反射未吸出。
辅助检查：血红蛋白130g/L、红细胞5.8X10*12/L，白细胞11.5X10*9/L，中性粒细胞0.69，淋巴细胞0.30.
尿常规：白细胞（+），尿糖（++++），酮体（-）。
大便：白细胞（+），粘液（++）。
血生化检查：血糖34.5mmol/L,血尿素氮34.6mmol/L,血PH7.3，二氧化碳结合力19mmol/L,Paco2    37mmHg,
血钾4.8mmol/L,血纳155mmol/L,血氯125mmol/L,酮体0.55mmol/L(半定量法)
脑脊液：糖14mmol/L,蛋白（-），余正常。
入院后立即给0.45%氯化钠液1500ml+正规胰岛素20单位+10%氯化钾20ml+先锋五号4.0.在二个小时滴完。同时皮下注射正规胰岛素30单位 及其他对症和支持疗法。以后根据病情变化随时调整输液速度度和输液量。经过一周的调整治疗，患者血生化基本正常，仅血糖在11-6.5mmol/L间波动。

讨论：一。本病例有哪些特点？
         二。本病例诊断及诊断依据是什么？
        三。本病应与那些病相区别？
       四。本病的治疗原则是什么？

爱***一

群友的建议  糖尿病高渗性昏迷

a***m

补充一下饮食情况和尿量情况，同时把错字漏字改正一下。就更完整了。

小*鼠

资料 1.CO2CP 二氧化碳结合力参考值：20～30mmol/L     
            2.PaCO2 参考值 35~45mmHg               血尿素氮正常值为:2.9～7.1毫摩/升(8.0～20毫克/升);
            3.电解质 K：3.5-5.5      NA：135-145        CL：96-105
            4.血浆酮体0.02～0.27mmol/L(当血酮(β-羟丁酸 乙酰乙酸)达到0.8mmol/L(8mg/dl)时，尿常规会得到一个加号的阳性结果。血酮达到1.3mmol/L(13mg/dl)时，尿常规有三个加号的阳性结果。然而因为尿常规不能检测β-羟丁酸，大约有10%体内仅有β-羟丁酸积聚的病人检验可以产生阴性结果)

一。本病例有哪些特点？
    1.  老年女性,急性起病
    2.  既往否认其他疾病史   
    3.   患者不洁饮食后呕吐、腹泻八天伴昏迷一天.不发热，发病以来饮食差，自用一些药物，药名和量不详.
      4.偏瘦，神志不清，被动**。皮肤干燥，无弹性，。嘴唇干燥。。腹凹陷，肝于肋下可触及，质软肌腱反射击减弱.
      5.辅助检查：白细胞11.5X10*9/L，中性粒细胞0.69，淋巴细胞0.30.
                        尿细胞（+），尿糖（++++），酮体（-）。
             大便：白细胞（+），粘液（++）。
             血生化检查：血糖34.5mmol/L,血尿素氮34.6mmol/L(升高) 血PH7.3，二氧化碳结合力19mmol/L(偏低)Paco2    37mmHg,(正常)
血钾4.8mmol/L,血纳155mmol/L(升高)   ,血氯125mmol/L(升高)   ,酮体0.55mmol/L(半定量法)
脑脊液：糖14mmol/L,蛋白（-），余正常。

二。本病例诊断     
           1.高渗性非酮症糖尿病昏迷
           2,二型糖尿病
           3,急性胃肠炎
           4.重度脱水
   诊断依据
           同上病例特点
           注:老年高渗性非酮症糖尿病昏迷实验室诊断标准：血糖≥33.3mmol/L(600mg/dl)；血钠＞145mmol/L；血浆渗透压≥350mmol/L或有效渗透压＞320mmol/L；尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
三。本病应与那些病相区别？
           1.糖尿病酮症酸中毒 可与高渗性昏迷并存。此时，不仅血糖高、血钠高和血浆渗透压高，而且血酮也高，血pH和CO2结合力降低，尿酮体强阳性。此患者酮体（-）。
           2.糖尿病乳酸性酸中毒 高渗性昏迷同时并发乳酸性酸中毒的占50%。
           3.脑血管意外 一般糖尿病并发脑血栓形成者以较小动脉受影响多，可有肢体功能障碍表现，但较少发生意识障碍和昏迷的。
四。本病的治疗原则是什么？
     1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。2.补充胰岛素。3.纠正水电解质代谢紊乱。4.消除诱因，积极治疗并发症
     嘻嘻,基本是抄书了,

药***人

上楼分析的够详细了，学习了，谢谢！

杏**春

大家可以不受其他思路的干扰，自己觉得是什么，就写出来

绿**涯

支持四楼小鼹鼠的分析！我在想，此病人在昏迷前如果先到基层门诊卫生室治疗，会不会产生医疗**？——糖尿病病人在输液前，或要注意查一个血糖！

随*生

粗略看了一下.急性肠炎诱发的糖尿病急症.主要是以高渗昏迷.伴有高渗性的脱水,代谢性酸中毒,轻度的酮症.这种病人死亡率很高.幸好没有什么其它基础病.治疗主要首选大量补液.确实可以选低渗盐.胰岛治疗早期可以给零点四到零点六每公斤.
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随*生

分两路进去,直接推六个单位,再皮下注射.最后以每公斤大概每小时零点一单位静滴.酸和轻酮症可以不管.只要补液到位自己会消.这类病人除非二氧结合力低于十七.或者比较明显的呼吸困难一般可以不纠酸.抗生素类支持前面说的选三代.血糖到十六就可以下一步
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随*生

一代不适合肠道.肾功确实影响太大.血糖下来后如果意识恢复慢.可以选纳洛酮催醒.这人糖可以早期快点.脑脊液糖并不太高.到十五六左右后.可以换为极化液续观.血糖平稳.就可以餐前皮下胰岛了
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癌****2

学习了。
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杏**春

支持四楼小鼹鼠的分析！我在想，此病人在昏迷前如果先到基层门诊卫生室治疗，会不会产生医疗**？——糖尿 ...
绿漫天涯 发表于 2011-1-7 22:38

                               
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这个是在一个县级医院治疗的病例，只是针对病例进行讨论，不必管医疗**的事情。

杏**春

本病例的特点
1.        老年女性，以往无重要病史
2.        呕吐，水样便，每天十五次左右，已持续8天，其间进食不多；
3.        脱水明显
4.        血：血红蛋白，红细胞，白细胞均轻度增高，但白细胞分类正常。
5.        尿：白细胞（+），蛋白（+），糖（++++），尿酮（-）
6.        血生化：血糖34.5mmol/L,血尿素氮34.6mmol/L,血PH7.3，二氧化碳结合力19mmol/L,Paco2    37mmHg,
血钾4.8mmol/L,血纳155mmol/L,血氯125mmol/L,酮体0.55mmol/L(半定量法)
7.        脑脊液：糖14mmol/L,蛋白（-），余正常。
本病例的诊断
糖尿病非酮症高渗性昏迷。
依据：空腹血糖尿病34.5mmol/L,尿酮（-）
本病例发生昏迷的原因是：由于呕吐，腹泻，饮食不好8天，造成严重脱水，使尿素氮升高，诱发胰岛素分泌进一步下降，使血糖进一步升高级；尿素氮和葡萄糖均属于晶体物质，能在细胞内外产生渗透压差，尤其病人在糖尿病的基础上血纳高，尿素氮的突然升高更易加剧高渗血症，致使脑细胞内外晶体治透压更为加大而导致昏迷。
应与体病例相鉴别的疾病
一．低血糖昏迷：血糖应该低，而本病血糖高，所以可以排除本病。
二．乳酸性酸中毒：本病例乳酸不高，可以排除。
三．糖尿病酮症酸中毒昏迷：本病例血酮仅0.55mmol/L,故可排除。
四．脑血管意外：本病例虽有高血压病史，但无肢体瘫痪等功能障碍，脑脊液：糖14mmol/L,蛋白（-），余正常。故可排除。
五．外因性中毒：无中毒史，故可排除。
4.本病例的治疗原则
一．纠正重度脱水
二．同时从皮下和静脉注入正规胰岛素
三．纠正水电解质平衡紊乱，防止酸中毒及碱中毒。
四补充营养
五，抗感染。

y***c

本病例的特点
1.        老年女性，以往无重要病史
2.        呕吐，水样便，每天十五次左右，已持续8天， ...
杏林之春 发表于 2011-1-9 11:32

                               
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感谢版主   很好 深刻学习  随医生你太棒了

烦***试

分析的够详细了，学习了

m****y

IDM2型
学习中

x****1

高渗性昏迷吧，可给予补液，必有时插胃管补液。

z****1

回复 4# 小鼹鼠

可以！学习了！！！！
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杏**春

沉得这么深的帖子，竟然能浮上来。