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糖尿病是当今世界性临床流行病,其患病率正逐年上升[1]。外科疾病并存病中糖尿病也较常见,文献[2]报道约50%糖尿病人在一生中需接受1次以上的手术治疗。麻醉和手术创伤可使糖尿病患者病情发生变化,并影响预后,手术的危险性也增加。因此,如何使糖尿病患者安全渡过普通外科围手术期,是临床医生必须关注的问题。
围手术期处理方法
术前准备 (1)择期手术的术前准备,术前糖尿病的治疗包括饮食治疗,口服降糖药治疗和胰岛素治疗。力求在术前7 d 内使空腹血糖降到9 mmol/L 以下,但不低于7 mmol/L,没有酮症及电解质紊乱。我们采用术前3 d 停口服药,改用胰岛素(RI)皮下注射,用量依据血糖调整,使血糖控制在10 mmol/L 以下,无酮症及电解质紊乱,可安排手术。术前1 h 静脉应用抗生素,预防感染。(2)急诊手术的术前准备,急诊病人可使原有的糖尿病加重。并常出现酮症酸中毒或高渗性昏迷,此类治疗原则为迅速纠正糖代谢和电解质紊乱,在4~6 h 内补充足够体液,调整电解质和RI治疗,改善高血糖、抑制酮症和酸中毒。血糖在14 mmol/L 以下,可不处理糖尿病,手术中密切观察。血糖在14 mmol/L 以上,我们即给予开设第二路通道给予生理盐水加RI静脉泵推注,每小时推入RI 0?1 U/kg 体质量,如1~2 h 后血糖下降不明显,RI增加至0.15~0.2 U/kg。糖尿病酮症酸中毒的患者在积极处理血糖高的前提下,仅在出现极严重酸中毒情况下,方使用碳酸氢离子溶液。
术中处理 如血糖超过14 mmol/L,术中持续静脉泵推注RI,通常每小时静滴Rl 1~2 U,每1~2 h 测血糖以调整RI剂量。术中钾的补充,输糖时细胞外钾向细胞内移动,会导致血钾过低的心律紊乱,甚至心脏停跳。治疗早期即应补钾。若最初钾水平低于正常,输入液中加入氯化钾,若最初的钾值≥5.5 mmol/L 则不加氯化钾。我们补钾采用的是GIK(葡萄糖加RI及氯化钾)混合液,即5%葡萄糖500 ml+RI 12 U+10% KCl 10 ml。鉴于部分**如**等能改变部分糖代谢,加之手术应激反应使血糖升高,应选用合适**及平稳的麻醉深度。麻醉和手术可使糖尿病病人急性心肌梗死的危险性增加,且多为无痛性。在糖尿病神经病变者,在麻醉期易发生严重低血压。有学者认为硬膜外麻醉具有对血糖代谢、呼吸及循环系统影响小,术中术后观察病人方便等优点[3]。本组绝大多数病例采用该麻醉方式。这里尚需强调,血糖偏高不至于有生命危险,但低血糖在全麻患者没有反应,会严重损伤脑组织,故要求控制血糖不得低于7.0 mmol/L 为宜。在不影响手术疗效的前提下,手术力求轻、柔、快、简,严格无菌操作,适当引流,充分冲洗。
术后处理 术后早期胰岛素管理最安全的方式是静脉用药[4], 在进食之前,如血糖超过11.1 mmol/L,给GIK 混合液(5%葡萄糖500 ml+RI 12 U+10% KCl 10 ml)静脉滴注,非糖尿病患者术后常需补充外源性葡萄糖100~125 g/d,以防止蛋白质和脂肪过量分解,我们主张糖尿病患者术后禁食期间成人每天应供给葡萄糖150 g 左右。糖与RI的比例是4 g:1 U,使血糖水平不超过11.1 mmol/L。同时还需注意补钾,以每天4~6 g 氯化钾为宜。并注意补充营养。因为肌肉及心肌的能量来源可由脂肪酸提供,而脑细胞及红细胞都依赖于葡萄糖。如禁食超过48 h,要补充维生素、钠盐、电解质、蛋白质或氨基酸,脂肪乳可补充能量,但对高脂血症、脂代谢障碍的糖尿病患者,会引起酮症,要慎用。术后立即给予有效足量抗生素,同时争取早日进食,进食后RI改用每日4次皮下注射,剂量参考静脉输液时的每日量。不应骤停RI直至每日所需RI<20 U,血糖水平仍佳时,可恢复原来的非胰岛素治疗。
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