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[病案讨论] 顽固性发热原因待查

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发表于 2009-1-4 22:13 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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本人现在一县级医院任住院医,近日遇到一疑难病例,敬请大家就其诊断及治疗发表一下自己的意见,不幸感激!
     患者男,40岁,主因“间断反酸、烧心、发热1月余,伴频繁呃逆4天”入科。
     现病史:1月前无明显诱因出现间断反酸、烧心、发热,初伴咽痛、轻咳,热型不规则,当地用药不详,咽痛、咳嗽缓解,余症状无明显好转,4天前渐伴频繁呃逆,严重影响饮食、睡眠。
     既往史:10年前患“乙肝”,自趁早愈,近年多次复查肝功能及肝胆胰脾脏B超未见异常。
     入科查体:T38.5℃,P98次/分,R20次/分,BP120/80mmHg.神志清,精神差,自动**,全身皮肤粘膜无黄染、肝脏、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大.口唇红润,咽部充血,扁桃体无肿大.颈软,心肺听诊未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,墨菲征阴性,腹水征阴性,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常。病理反射及脑膜**征隐性。
     辅助检查:一.1月前我院胃镜检查提示:反流性胃炎
              二.入院后前3天检查:1.血常规:WBC4.2×10 9/L, N71.8% 20.4%,HGB130g/L  RBC4.63×1012/L  Plat48×10 9/L;2.肝功能:TBIL28.0umol/l,DBIL12.0umol/l,A28g/l,G32g/l,ALP112U/L,r-GT90u/l,ALT354u/l,AST254u/l.乙肝五项:HBS-Ag及HBC-Ab阳性,余项阴性;3.咽拭子查支原体抗体阳性;4.抽血化验肥达氏反应、ASO、RF、HIV-Ab均为阴性,尿粪常规、血糖、电解质、肾功能化验正常;5.胸部CT未见异常,上腹部CT提示:脾脏大,肝脏形态大小正常,门脉内径12.0mm,胆囊及腹腔未见异常
     治疗经过:输液予以阿洛西林3.0ivgtt.q12h;奥美拉唑40mg.ivgtt.q12h;胃复安10mg.iv.q12h;华蟾素10mg.ivgtt.qd;还原型谷胱甘肽1.8ivgtt.qd;肝利欣150mg、VitC3.0ivgtt.qd;阿奇霉素片0.25.qd.po;清肝利胆口服液20ml.tid.po;每日输液量1500~2000ml,现已用药3天,病人反酸、烧心、呃逆症状减轻,饮食、精神好转,但每日仍时有发热,体温38.0~39.5℃,肌注复方氨基比林无效,静注**或肛塞吲哚美辛栓剂可临时退热。
     现请各位仁兄就该病人诊断尤其是发热病因、应否诊断肝硬化(代偿期?失代偿期?)以及下一步治疗发表一下意见,多谢了!!
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