【病例讨论】情绪低落14月余，行为紊乱，睡眠差6周，加重2天。

t****d

这个病人不是我的，但是全科还是比较关注的，因为这个病人真的把大家都弄糊涂了，请大家看看，说说关于诊断治疗的看法
谢谢大家！




姓名：小刚(化名)     宗教信仰：无
性别：男         文化程度：高中肄业
年龄：19岁      工作单位：无
婚姻：无        民族：汉族      
职业：无         
主诉：情绪低落14月余，兴奋话多，易激惹，行为紊乱，睡眠差一个半月，加重2天
现病史：患者2007年4月中旬起无明显诱因出现情绪低落，睡眠不好，称一睡着就做噩梦。自己虽然学习很刻苦但一到考试的时候脑子就一片空白，考不好。曾经偷偷的和哥哥说：觉得活着没意思，但无**观念和行为。并因此休学，家属带到我院门诊看病，诊断为：抑郁症，给予：乐友等药物治疗，具体剂量不详。因服药不到一周出现睡眠过多，行走不稳，家属私自停药。并带患者到本市某医院看中医，给予针灸治疗约一个半月后好转，睡眠改善，能帮父母做些家务。2007.9复学，学校安排其上高二，患者因感觉学习吃力继续休学，能帮母亲做些小买卖如卖元宵等，在游戏厅打工，能胜任工作，但曾和同事说过：我上班也不累，同事关系也可以，我怎末就不像你们那样高兴呢。家属因其不影响工作而未引起重视。2008年父母离婚患者由母亲抚养，未见患者出现情绪波动。2009.06.20起逐渐出现兴奋话多，讲话条理性差，睡眠少，爱玩电脑游戏，经常白天睡晚上玩，自觉脑子很聪明，曾写游戏脚本在网上卖钱，并向其母炫耀说自己在网上也能挣钱，6月底症状加剧，称：“会双手写字，文武双全，会散打（幼时学过一段时间武术）”，易激惹，爱管闲事，别人吐痰，乱扔烟头也不行，捡别人扔的烟头烫自己的脑袋，乱花钱，在网上一次订两个手机，自己一个，母亲一个，说话没有条理性，不容易理解：“人要坐直了，有恒心，就做大人”。砸家里的物品，饮食差，睡眠少，7.15晚2点多突然抱起已过世爷爷的照片称要去大悲院，家属发现后将其追回。2009.07.16到我院门诊，诊断为：躁狂状态，服药:卡马西平0.2 bid,奥氮平5mg qn,佐匹克隆7.5mg qn治疗，服药后症状缓解，于2009.07.29复诊，调整药物为：卡马西平0.4 bid ,奥氮平2.5mg qn,服药2天后出现睡眠多，仅大小便起床，吃饭也要喊，家属担心继续服药出现意外而停服2天，患者遂出现兴奋话多，易激惹，自伤，伤人毁物行为，晚上不睡，家人无法管理于2009.08.03.9AM强制将患者送入我院。起病以来，无发热，昏迷抽搐发生，无二便失禁情况发生。
既往史：曾于5、6岁时被摩托车撞伤后脑勺，已愈，无后遗症，余无异常。
个人史：双胞胎，行二，母孕足月剖腹产，因母亲奶水不足，患者为奶粉喂养长大。幼时发育与同龄儿童无异，适龄入学，成绩好，同学关系可，高一下学期休学至今。邻里关系可，无不良嗜好，家中经济状况一般，母亲以卖菜为生，父亲喜欢饮酒赌博，父母因感情破裂于2008年离异，患者由母亲抚养。自幼聪明手巧，要强，遇事爱较真，婚恋生育史无。
家族史：二系三代无类似病史，否认近亲婚配史，无其他遗传性疾病史可询，家族中无性格怪异者。
体格检查：T 36.3℃  P 88次／分  R 20次／分  BP 115／80mmHg 余各系统检查未见异常。
精神检查：被家人强制送入病房，衣着尚整，年貌相符，意识清晰，接触被动不合作，思维奔逸，音联意联存在如：太着急，相煎何太急，煎荷包蛋等。语量多，语速快，很难将其打断，注意力不集中，随境转移，精神检查欠合作。自我评价高，称自己本事大，具体有何本事又说不清。表情不自然，情绪不稳定，易激惹，有时高声唱歌，有时大声骂人，躁动不安，行为冲动不计后果，有危险行为，自伤行为，毁物行为存在，无自知力，不承认自己有病，不安心住院。个人生活自理能力差，睡眠减少，饮食及个人卫生料理等需协助进行。未引出幻觉，妄想等精神病性症状存在，智能检查因患者不合作未进行。
辅助检查：血常规，尿常规，便常规无异常，心电图示：窦性心动过速，HR 108次／分，考虑与患者做心电图时，被约束挣扎有关，复查时心电图正常，余化验结果无明显异常。

入院后以丙戊酸钠、齐拉西酮治疗三周（现VPA1.4/d,齐拉西酮80mg/d），患者兴奋症状好转，出现言语、行为紊乱，常把病房的衣物，被单，枕套撕坏，问其原因，不回答。常打坐，并做一些类似瑜伽动作（患者曾练过武术，身体柔韧性很好），但不解释原因。精神检查:意识清楚，接触差，问答欠切题（感觉有时候不愿理你，有时候就很好），未引出明确感知觉障碍，思维联想散漫（不知道用什么词好，有时候患者存在音联义联，有时候感觉前言不搭后语，但是他愿意理你的时候尚能沟通），未引出明确持久的妄想内容（曾提过自己是被派来拯救人类的，后来就不说了，问他也不再提），情感不稳定（有时候高兴，并且有一定的感染力，发出会心的笑；有时候伤心，曾说自己做了对不起母亲奶奶的事，声泪俱下；更多时候对周围漠不关心，常坐在自己床上撕衣物或打坐等），无自知力。



[ 本帖最后由 继续沉默 于 2009-8-31 21:37 编辑 ]

v***d

感谢楼主的介绍！
从目前精神科的发展主流来说，以前很多给忽略或者误诊的双向情感障碍这几年都引起大家的重视，楼主的这个病例拿到外面学术讨论的话，应该很多都考虑是双向情感障碍（躁狂相），伴有部分分裂样症状。个人也是考虑双向情感障碍。治疗上选择一中情感稳定剂+非典型精神科药物。对于齐拉西酮我用的很少，疗效方面没什么经验，个人治疗的话会选用丙戊酸纳+喹流平！

史*箱

典型的情感障碍+精神分裂障碍.治疗;综合治疗,预后;较好!!!药物配伍计量是经验@

爱**义

这个病例的确很有意思，有很典型得表现，又有不好解释的地方，我试着说一下：
1、诊断首先还是考虑双相障碍，患者以情绪低落和情感高涨交替出现为主要临床表现，缓解期完全正常。治疗上情感稳定剂+非典型抗精神病药为主，情感稳定剂还是首选碳酸锂。目前的丙戊酸钠合用齐拉西酮也没有任何问题。
2、其它可能的诊断：
（1）精神分裂症，现在的表现是早期表现，随着病情进展将会越来越指向精神分裂症
（2）癔病：患者发病存在诱因，父母感情不和直至离婚，患者存在获益，通过疾病引起父母及家人的注意。
当然这只是很小的可能，目前来说还是继续观察吧，出院后加强随访才有可能更加明确诊断。

f****i

个人认为应诊断为分裂情感样精神障碍，治疗没有什么大的出入

海***恋

楼主提到交谈对问题不切题，易激惹，爱管闲事，别人吐痰，乱扔烟头也不行，捡别人扔的烟头烫自己的脑袋等等，我认为是精神分裂，还表现细腻的敏感的情感障碍。