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问题1:什么情况下要更需考虑铜绿假单胞菌感染?治疗这类感染时要注意什么问题?
答:下列情况下需要考虑铜绿假单胞菌感染:严重肺部器质性疾病;近期应用广谱抗菌药;住院时间较长,特别是ICU;使用激素等。
过去很多医师用氨基糖苷类单药治疗铜绿假单胞菌感染,这种做法缺乏可靠证据。北美的指南建议,决不单一采用氨基糖苷类来治疗肺部革兰阴性菌感染。原因有两个。第一,与氟喹诺酮类和大环内酯类药物相反,氨基糖苷类在肺部感染组织中的药物浓度很低;第二,在肺部感染时,肺组织中的pH是降低的,而氨基糖苷类在酸性环境下药效显著降低。
联用左氧氟沙星的疗效要高于其他联合疗法。左氧氟沙星最近已获FDA批准,不仅用于治疗院内获得性肺炎,而且获准用于治疗铜绿假单胞菌肺炎,批准剂量是750mg每天1次。
问题2:左氧氟沙星500 mg~750 mg治疗在安全性方面是否有问题?
答:与小剂量治疗相比,未发现安全性方面问题。大剂量给药时只需减慢滴速即可。左氧氟沙星是目前使用最多的氟喹诺酮。至今已有3亿多张处方,疗效和安全性都很好。
问题3:短程大量疗法从疗效和经济学角度看都很好。但在临床中,经过5~7天治疗后,症状已好转,但胸片表现没好转,甚至还发展,这种情况如何处理?
答:一些研究已经显示,年龄在65岁以上,吸烟和糖尿病,特别是铜绿假单胞菌肺炎的病人,肺部X线表现的改善可能需要很长时间,甚至要1个月以后,我们没有必要频繁进行X线检查,只要临床表现好转,就可以让病人出院,过1~2周后再复查X线。但如果胸片有恶化,则需及时处理。
问题4:左氧氟沙星在我国的用量很多为200 mg~300 mg每天2次,有没有必要按照体重调整剂量?
答:氟喹诺酮类是剂量依赖性药物,药效与给药浓度相关,没有必要每天给药2次。200 mg~300mg每天2次这种给药方法没有循证医学依据。美国FDA在批准药物使用适应证时必须有严格的循证医学依据,只批准了500 mg或750 mg每天1次的疗法。中国人体重似乎与西方人相差不大,没有必要按体重调整剂量。我所在的加拿大也有很多亚裔**,我们并没有根据体重调整剂量,也未发现不良反应的增加。
问题5:美国和加拿大的指南中把大环内酯类作为门诊CAP治疗的首选。但在中国,肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过70%,并且我国的耐药基因型多为高耐型,最近我们分离出erm基因,提示细菌高度耐药。针对中国的实际情况,对于门诊治疗的轻症CAP,是否还可以首选大环内酯类药物?
答:首先各国的指南只对自己国家的情况才合适,美国和加拿大的耐药率只有20%多,且多为低度耐药,MIC在64mg/L以下,考虑到大环内酯类组织内的高浓度,我们仍然推荐使用本类药物治疗门诊轻症病人。但针对中国自己的耐药谱,肯定应制定符合国情的指南,其他国家的指南不一定合适。如果中国的肺炎链球菌对大环内酯类高度耐药,MIC在128mg/L以上,这应该是一个严重的问题,目前已有一些治疗失败的报道。在这种情况下可以选用其他类的药物,比如呼吸氟喹诺酮或酮内酯类,但后者目前还没有太多的证据。相信随机对照临床试验会对这个问题有一个合理的答案。
[ 本帖最后由 长寿面 于 2008-3-29 11:22 编辑 ] |
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