前列腺电切术后再出血

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一年中碰到几例这样病人:前列腺电切手术顺利,术中止血彻底,手术结束时置入20-22Ｆ三腔尿管,根据前列腺体积气囊注水25-40ml,术后常规牵拉尿管，术后1-2小时尿颜色较淡,２－３小时后尿呈鲜红色，采取不同方式如牵拉尿管及增大或减小气囊有时见效，有时效果不佳，需再次进入手术室止血．请各位对此情况如何预防及处理给予指教，谢谢．

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先给予保守治疗，效果不好可二次手术止血．当然术中止血要彻底啊．

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术前血凝正常吗？近期用没用过阿司匹林等抗凝剂？我怀疑与这有关。往往术后拔不了尿管，老是有出血，很麻烦。还是预防为主把。若是用阿司匹林的缘故，处理的话就要补充血小板和新鲜血浆。但是这些病人往往有血栓倾向，千万小心。我遇到一次，病人输血后意思不清，吓死了:L :L ，万幸只是TIA。还是预防为主，术前千万检查仔细，问清楚了。术前有异常，宁愿不做。

[ 本帖最后由 qdjason 于 2008-1-20 00:45 编辑 ]

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出血原因：1、术中止血不完善，特别是有动脉性的出血。预防：术后多花几分钟的时间是值得的，动脉性出血一定要彻底止血，静脉性的出血也要尽量控制。
          2、术中血压较低，术后血压恢复，一些术中不出血的血管开始出血。预防：腺体切除快结束前，注意患者的血压，与较其基础血压明显低，可让麻醉师是适当升高血压。低血压的患者，术中止血更要彻底。
          3、膀胱痉挛。症状典型，表现为下腹或尿道疼痛。防止：术后保留硬膜外导管，予小剂量**或接止痛泵，可明显减小膀胱痉挛发生的概率和强度。如术后发生该现象，要保持膀胱冲洗通畅，合理应用解痉、镇痛、及镇静药物。

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冷盐水持续膀胱冲洗,必要时可加副肾.
术中止血是最重要的!注意楼上所说的情况.

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术中动脉出血必须止住,否则术后麻烦

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1、电切术后的出血，很多是由感染造成的，创面感染后影响了正常的愈合，为了预防电切创面的感染，术后静脉输注相应的抗生素，还要注意尿道外口的护理。
2、病人的血压高吗？高血压的病人术后应做相应的处理。
3、术后病人应避免腹压增高的因素出现，如是否有便秘、剧烈咳嗽等。
4、避免久坐，会**的在久坐后会引起局部瘀血，也是容易引起出血的原因之一。
5、电切术后出血的部位常在截石位的11点—1点处，有人主张电切时不切除这里的组织，这部分组织不会引起排尿的梗阻，术后还易引起出血，一旦出血时还不好压迫止血。
6、另一种出血的原因就是手术中，切破了前列腺的包膜，有静脉窦的部位多次凝血，可形成一个较大的焦痂，术后在腹压增高的情况下或会**瘀血时易引起创面的出血。

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经尿道前列腺电切术(TURP)是目前治疗前列腺增生(BP H)的“金标准”，术后出血仍是其主要并发症。出血较多时病情危急，影响患者预后。因此，及时找出TURP术后出血的原因，进行妥善的处理，对于改善患者的预后具有重要的意义。本文旨在对TURP术后常见的出血原因和处理方法进行探讨。报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
    术后出血表现为突然尿管内血色加深或引流全血及血凝块，或尿管被血凝块阻塞。术后迟发性出血。
    经分析，引起出血的原因除患者高龄、高危等因素外，其直接原因有:术中止血不彻底、术后躁动、不配合及活动过度、无纤维蛋白原症、尿管脱落、膀胱过度充盈后出血 (包括
尿管或气囊位置不佳引流不畅、切除前列腺组织块阻塞尿管、导尿管受压)、不稳定膀胱、慢性咳嗽出血、用力排便后出血、腺体残留、膀胱炎、并发下肢深静脉血栓行溶栓治疗后出血，未查明原因。
1 .2处理方法
1.2.1一般处理措施出血早期加快膀胱冲洗速度，保持引流管通畅，静脉注射止血药物;牵拉气囊尿管至一侧大腿内侧用气囊压迫膀胱颈部止血，使前列腺窝与膀胱腔隔开，阻止窝内出血反流膀胱;对形成的血凝块使用50 ml注射器加压抽吸。对躁动、不配合患者给予制动、镇定治疗。反复发作膀胱痉挛者口服解痉药物。有时需要调整导尿管气囊的位置及气囊注水量。术后尿管脱落导致出血，立即更换导尿管并尽量抽净膀胱内血凝块。膀胱过度充盈者静脉应用脑垂体后叶素收缩血管治疗。
1.2 .2电切镜下治疗对以上处理无效者立即插入膀胱镜鞘，配合拔血器清除血凝块。血凝块经常与组织粘贴紧密，出血点常隐藏在血凝块下面，于清除血凝块后行电凝止血。对动脉出血，有时可发现是已电凝过的动脉，行电凝后冲洗液马上变得澄清。
2讨论
    TURP术后出血是其最主要的并发症之一。田兆雄等总结127例术后近期和远期出血患者占14 % o Mebust等分析3 885例TURP术后患者有12%发生出血，需输血者为3.9%，血凝块瀦留者3 .3 % 。Mille等的统计表明以反复血尿就诊者中有60%是TURP术后出血
引起。
    TURP术后出血多发生于术后早期(24 h以内)及术后1一4周。发生出血与多种因素有关，必须采取相应的有效措施及时止血。
    患者因素:患者有高血压、糖尿病、脑血栓后遗症、贫血、肝病、慢性肾功不全、维生素K缺乏、行溶栓治疗，以及各种原因所致的凝血酶原时间延长和出血倾向。因此术前应详细了解病史，对于这些可引发T U RP术后出血的因素予以酌情处理，降低术后出血的危险性。如，对用利血平控制血压者换用其他降压药物;对应用阿斯匹林、尿激酶等抗凝剂，至少应停用1周以上;对贫血患者术前应纠正贫血，必要时应补充冻干人凝血酶原复合物;将血友病、血小板减少性紫癜患者视为本手术的禁忌证。
    解剖及手术因素:前列腺位置深在，血液循环丰富，前列腺微血管的再生能力很强。Bowden等研究发现，100例T U RP术后血尿患者中，62%是由前列腺血管再生引起，且其在组织学方面，较未经TURP治疗及T U RP术后未出现血尿者的前列腺微血管再生程度更明显。TURP术后间歇性出血约占5%，多系腺体残留或前列腺组织重又生长所致。术中应严密止血，腺体切除应彻底，同时认清解剖标志，避免切割三角区及被膜静脉丛。
    无纤维蛋白原症:前列腺组织富含纤维素酶，术中释放入血引起纤维蛋白溶解，致使正常凝血不能进行而易出血。肝硬化、大出血等引起的纤维蛋白原缺乏或消耗过多，均可导致经用其他措施无效的出血。对这样的患者，应测定血清纤维蛋白原水平，当血清纤维蛋白原<1 .0 g/ L时，则证实为无纤维蛋白原症。患者经输注冻干人纤维蛋白原后好转。
    膀胱过度充盈:术中或术后血凝块、前列腺组织块阻塞处理不及时，致使膀胱过度充盈，突然减压后致膀胱壁弥漫性小血管破裂出血。此时用膀胱镜电凝止血无效，改用静脉输注脑垂体后叶素收缩血管，疗效较好。
导尿管因素:包括气囊安放位置、注水量不当，气囊滑脱或破裂导致尿管脱落。术前应试注水确定气囊有无渗漏;气囊安放位置、注水量不当应及时调整;必要时需更换导尿管，当导尿管在腺窝内卷曲不易进入膀胱时，可考虑经膀胱镜下或导丝、输尿管导管导入导尿管。
术后活动过度:术毕搬动患者及TUR综合征术后患者躁动、意识障碍、不配合而活动过度，均可使电凝后的创面焦痴脱落再出血。便秘、大便干燥者用力排便、或术后排痰不畅可使腹内压力增加，静脉内压力升高，引起电凝后已经止血的小静脉重新开放、出血。患者术后应避免一切剧烈活动，特别是可引起腹内压力升高的活动。
    不稳定膀胱:BP H不稳定膀胱发生率可达（50%一80 %）。术后反复发作膀胱痉挛者，口服解痉药物，可明显解除膀胱痉挛。术后硬脊膜外腔注射小剂量**或自控镇痛技术抑
制膀胱痉挛，也可收到良好效果。
    泌尿生殖系统感染:包括前列腺窝感染、膀胱炎、精囊炎、附睾炎等。其多为迟发性出血，经尿培养选用敏感抗生素控制感染，可缩短TURP术后出血程度及时间。
    在对TURP术后出血患者进行止血处理时，应注意冲洗液的温度和速度。温度过高膀胱壁血管扩张诱发或加重出血;温度过低易**膀胱平滑肌，引起膀胱痉挛导致出血，并且体温下降降低心排出量和显著增加系统血管阻力，增加老年人心血管并发症危险性。冲洗速度过慢易形成血凝块，加重出血，速度过快易造成冲洗液浪费，故需根据尿液颜色及时调整冲洗温度速度。
    电切镜鞘配合拔血器清除血凝块需掌握技巧，避免造成膀胱粘膜损伤与淤血。现有类似Ellik的Toomey膀胱注洗器，吸力大，有可与电切镜鞘或导尿管连接的接头，便于冲洗清除血凝块。
    Foley等(2000)发现，口服5ａ还原酶抑制剂非那雄胺组可迅速有效地降低前列腺出血率，且前列腺组织内微血管密度较未服药组明显降低。刘孝东等报道非那雄胺可抑制前列腺组织内VE GF的产生，进而抑制前列腺组织血管生成，术前口服非那雄胺可减少TURP围手术期出血。Bozec等报道，非那雄胺可诱导前列腺上皮细胞半胱氨酸蛋白酶Caspase-3 ,-6依赖的细胞凋亡，且这种凋亡现象持续27 -32天后就不再出现。
    对术后出血经反复膀胱冲洗、药物治疗以及多次手术止血仍顽固性出血者，可考虑骼内动脉栓塞或骼内动脉结扎。Michel等c9对1例TURP术后反复膀胱出血患者，采用了骼内动脉栓塞治疗，取得了良好效果。如以上处理仍无法排除血凝块，尿管仍阻塞，需及早手术切开膀胱取出血凝块，彻底止血。
    如今，经尿道手术技术如激光、等离子束、滚动电极等正逐渐在临床应用，T U RP术后出血率已大大减少。新近，我们开展的经尿道等离子束切除前列腺手术，术后出血量少，安全性高，对并发心功不全、糖尿病、脑血栓后遗症等内科疾病患者的手术适应证可适当放宽，不过围手术期管理的重要性也随之上升

k****u

可能有小部分突入膀胱的前列腺组织未切除完全，气囊压迫是没有用的