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来源:世界急危重病医学杂志2006;3(5):1519-1523 时间:2007-1-16
徐腾达 王 仲
【关键词】 灾害医学; 群体伤亡事件; 处理程序
现代科技尚无能力防止地震、台风、海啸等灾难性事件的发生,也很难预测和阻止核、生物/化学***等对人类造成的巨大危险,但准确合理的灾害应急反应可以做到减轻事件所造成的伤亡和损失。
1 灾害和群体伤亡事件概念
国际灾害医学专家给灾害下的定义是:“超出受灾地区现有资源承受能力的人类生态环境的破坏”。具体来说,灾害是指事件发生后,包括医疗在内的各种需求超过受灾地区所能提供的资源,即需求>资源[1,2]。灾害大体分自然因素和人为因素两大类(见表1)。
群体伤亡事件(mass casualty incident,MCI)特指伤亡事件的规模超出现场急救、转运或医院的处理能力(MCI=医疗需求>医疗资源),它是灾害(或事件)发生后,出现大量伤亡病例(包括:疾病、外伤、失踪、死亡),伤亡病例的医疗需求超过了现有的医疗资源。
判断一个事件是否是MCI,取决于医疗机构的能力。如一个交通事故现场,有5个致死性外伤病例和10个普通外伤病例,需要急救,如果事件发生在偏远的郊区,对当地的医疗机构来说,远超出了他们的能力,事件可以被认为是灾害或群体伤亡事件;然而,如果事件发生在大城市,有经验丰富的院前急救队伍,有先进的创伤外科中心和足够的医疗资源,这一事件,很可能没有超出当地医疗机构的能力,不构成MCI。
2 群体伤亡事件处理程序
概括地来说,群体伤亡事件(或灾害)的现场急救和病人处理可用“DISASTER”几个字母来描述(见表2),它是标准的现场或医疗机构病人组织和管理方法。处理的标准化有助于各现场急救单位间(EMS、急诊医生、警察、**、消防员、志愿者)协调统一,也有利于灾难医学培训。
2.1 事件觉察(detect) 报告事件是否是群体伤亡事件(需求>资源)?引起原因是什么?觉察MCI是建立有效快速反应的最重要一步。有些事件比较容易发现,如洪水、龙卷风;有些事件容易发现,但起因不明(如工厂发生{MOD},但不知道是意外事故,还是人为恐怖事件);有些事件经过很长一段时间后才被发现(如生物恐怖事件,病人得了感染性疾病,来医院就诊后被警觉的医生发现)。急诊医生要警惕核(放射性)、生物化学恐怖事件的发生,对创伤病人尤其要警惕。一旦发现可疑病人,立即启动应急预案,发出警报。
2.2 事件指挥系统(incident command system,ICS) 需要成立指挥中心吗?设在现场还是在比较安全的地方?MCI指挥系统最初来自消防队,火灾急救时。大量灾害和MCI的危机处理,证实成立ICS是十分有效的。ICS必须职责明确、结构统一、指挥系统和通讯系统畅通。在急诊科,须建立灾害应急预案,明确ICS结构和成员;在MCI现场,一般由强力部门或消防队组织成立ICS。
ICS组成包括: 指挥(IC),下属计划组(thinkers)、后勤组(getters)、执行组(doers)、财务组(payers)。
2.2.1 MCI指挥 需要知道:MCI时间、地点,伤亡数量、类型,需要哪些物质,熟悉参与急救机构的能力(在事件发生前就要掌握),评估到各医院时间,排除污染的方法,最新信息。
2.2.2 计划组和后勤组 计划组功能包括:监督应急预案的制定,提供可供选择的方案,定期提供预报,督促计划的执行。后勤组职责:人员、设备、辅助材料、食物、其他各种服务和通讯支持。
2.2.3 执行组 根据需要可以成立各个分组(如医学组,转运、联络、消防、公共健康组等)和任命各分组负责人。主要职责:遵从指挥中心指示,建立不同MCI预案(MCI第1 h,第2~8 h,8 h后管理的目标是什么?),指挥各分组工作,监管执行情况。
现场医学组组长一般是EMS医生,医学组的职能:困难分诊和排序决策,帮助转运人员决策,帮助执行组官员决策。现场医生的主要角色是现场医学顾问,进行医学相关问题的临床决策,但不应该是现场指挥,指挥由最先进入现场的部门(如警察部门、消防队)来担任更合适。
2.3 安全保证(safety and security) 急救现场安全吗?必须要考虑到现场的各种安全问题(如地形地貌、风向、火势等),否则会造成更多的危害。如果MCI现场存在安全问题,必须在相应机构(如警察、消防部门)控制后医护人员才能进入现场。当然这一观点并未被所有的灾害医学专家接收[3],因为要保证“现场安全”往往须动用非常先进的探测装置才能确定,这势必会耽误医疗处理,导致大量受害者得不到及时处理而死亡。面对这一伦理学困境目前尚无两全其美的解决办法。
问题是如急救者不顾危险进入事故现场,虽然有可能挽救部分病人的生命,但急救者本人就会成为下一个受害者,反而增加急救团队的负担,鉴于此,笔者还是赞成下述观点的:“MCI急救最重要的一点是——首先要保护自己和医疗团队安全,其次是保护公众,然后才是保护病人,最后则是保护环境”。
急救者进入现场之前要经过培训,要有精神准备和必要的物质准备(如防护装置),想到可能的各种情景,并能处理遇到的危机。这有助于减少急性应激障碍、创伤后精神紧张性障碍(PTSD),如避免“警笛-心理障碍”。需要注意的是:不要因为情况紧急,而超速行驶,这是非常危险而于事无补的行为。
2.4 危险性评价(assess) MCI发生后,可能有哪些危险(化学生物危险品危害、毒气泄漏、火灾、{MOD}、暴力、暴动、不稳定建筑物、不利的风向、异常天气、狙击手等 )?我需要请别人帮忙评价吗(如放射性毒物评价)?在现场可能有多种危险因素存在,需要大家警觉,如飞机坠毁,部分进入建筑物中,电线掉在地上,建筑物着火,产生有害的气体。
有时,在急救人员到达现场一段时间后,一些危害才表现出来,因此需要在现场持续评估可能危险。如大楼倒塌、多个狙击手(或[根据相关法规进行屏蔽])、定时{MOD}、哑弹等情况下。当然,不管何种因素导致的MCI,个人防护远比确定危险因素来得重要,比如在不同的场合,需应用不同的个人防护装备(PEE)。
2.5 支持(support) 需要哪些支持(当地[根据相关法规进行屏蔽]或国家财政、设备支持、军队、医疗机构、志愿者等)?有时MCI的急救需要多方支持,人员方面需要:警察、消防员、院前急救人员、医院工作人员、医生、工程师、拆弹专家、核物理学家、地震专家、气象学家、流行病学专家、社会工作者等等。简易房需要准备:指挥中心、病人集中区、病人处置室、家属等候区、工作人员休息室、淋浴室、食物准备室、陈尸处等。可能需要工具有:救护车、救火车、直升飞机、推土机、起重机、包括四驱越野汽车等其他运载工具等。
MCI/灾害急救一般不接收没有经过培训的志愿者,原则上也不主张社会大众自发捐献实物(直接告诉媒体现在救灾缺什么,或建议把捐物改为捐钱),这和传统观念有明显冲突。因为:需要花宝贵的时间对大量没有标签的物品进行分类;没有足够的存贮空间;捐献没有标签的实物容易被[根据相关法规进行屏蔽]利用(如捐献有毒的食物);没有作好准备的志愿者往往易受伤害,而且消耗水、食品和帐篷。
2.6 分诊和治疗(triage and treatment) 在MCI,所有的病人不可能都被马上处理,需要系统的方法决定哪些病人需要紧急处理,利用有限的资源,挽救尽可能多的生命。这一方法就是通常所说的分诊,这时分诊定义为依据病情严重程度和存活的可能性对病人进行排序(sort)。现场的处理可以是非常基本的(如包扎、固定),也可以很先进(如移动ICU),这取决于医疗资源。注意记录好受害者的医疗文件。
有多种MCI分诊方法[4]:标签法、分类法、颜色标记法、符号法等。最好医院和其他机构通用一种方法,迅速把分诊标签标在病人身上,如写在病人脸上或套在病人手腕上(不要别在衣服上)。具体分诊方法通常采用“MASS”分诊法,即:
M——MOVE:能听到,且能走路的人,走到指定区域(ID-me分类——绿色,无须紧急处理);余下的受害者请动一下胳膊或腿(ID-me分类——黄色);
这两类能活动的病人分到相对轻的区域(如绿区、黄区),但要再次或动态评价这类病人,发现需要紧急处理的病人(红色);
A——Assess:评价所有受害者,优先评价和帮助那些没有活动的受害者(ID-me最初分类——红色);其次评价那些不能走路但能活动胳膊或腿的受害者;最后评价那些走路进入绿**域的受害者;其依据是研究显示,GCS评分中运动部分是创伤病人死亡率最好的预测指标;
S——Sort :用“ID-me”方法分类病人;
S——Send: 优先运送标记为红色的病人。
受害者病情轻重分类,“ID-me”分类:
I——Immediate(红色): 危险生命外伤,但可以治疗,需要紧急处理;
D——Delay(黄色):潜在严重损伤,但尚稳定,允许短期等待医学处理;
M——Minimal(绿色):轻微病变,允许等较长时间再行医学处理;
E——Expectant(黑色):预期死亡病人:打开气道没有自主呼吸病人,或致命性外伤病人;
D——Dead(灰色):已经死亡病人。
“ID-me”分类方法可参考Start分诊法(见图1)。
最初的分诊目标是拣出那部分能活动的病人(简称Move组,这组病人病情相对较轻),当然部分重病人可能被分到Move,这时需要第二步评价(Assess)来作个体评价(这时优先考虑不活动的受害者),用“ID-me”分类法挑出哪些被分到Move组的重病人。
2.7 疏散和转运(evacuation) 实施急救者需要知道:如何疏散受害者?送他们去哪儿?这是MCI处理的短期目标[5]。
各医院和高楼大厦都要有疏散预案,建筑物内要有多条逃身通道。发生MCI后,要按MASS分诊模式尽快疏散和转运受害者(包括受害者家属、群众),以免二次损伤和增加危险化学品的暴露。但注意要在疏散前对(沾染放射性物质、生物化学危险品的)受害者去污染,否则会污染救护车、医院、公共场合。
如果转运受害者的交通工具不足,可以考虑在运送“红标”病人(需要紧急处理)同时,在同一辆救护车上增加转运1个或多个绿标病人,采取灵活的方式尽快疏散病人。
2.8 恢复(recovery) 急救人员需要明确:存在哪些恢复相关问题?这是MCI处理的长期目标,最小化灾害对个体和国家的影响。
MCI发生后,需要恢复的不仅仅是事件受害者,还包括其家属、救护人员、公众,甚至还包括整个国家地区经济和自然资源的恢复。如帮助受害者搭建临时住所,为他们提供食物、赶紧水、衣服、卫生设施,提供便利的交通和教学设施。
但MCI后的恢复对整个国家和个体来说都是非常困难的。如造成近30万人罹难的2004年印度洋地震海啸,至今仍有很多灾区的经济生活、自然环境尚未恢复至海啸前。同样受害者事件后应激相关问题(如物质滥用、睡眠障碍、食欲改变、过度警觉等)也往往很严重,甚至影响工作和家庭生活,需要进行恰当干预,使MCI对受害者的影响最小化[6]。
3 小结
灾害和群体伤亡事件(MCI)的特点是(医疗)需求>(医疗)资源。MCI处理可循D-I-S-A-S-T-E-R流程,这一流程适于自然灾害、创伤和{MOD}事件、核***{MOD}和放射性损伤、生物恐怖事件和化学恐怖事件等所致的MCI时。MCI处理时受害者的分诊尤其重要,为了各施救单位统一协调,分诊一般采用MASS方法,给现场受害者标以红(I)、黄(D)、绿(m)、黑(e)等醒目标记。
掌握MCI的处理不是急诊医生根据自己爱好的选择,而是在履行一个急诊医生和国家公民应尽的义务。各医院和急诊科都应制定自己的MCI应急预案(或灾害应急计划),并定期讨论预案中需要改进的地方,以备不时之需。
参考文献
1 National Disaster Life Support Foundation. Basic Disaster Life SupportTM, American Medical Association, 2005.
2 Dara SI, Ashton RW, Farmer C, et al. Worldwide disaster medical response: An historical perspective. Critical Care Medicine 2005;33: s2-6.
3 Marc E. The Medical Response to Modern Terrorism: Why the "Rules of Engagement" Have Changed. Annals of Emergency Medicine 1999;34:219-221.
4 Cone DC. Mass casualty triage in the chemical, biological, radiological, or nuclear environment. Eur J Emerg Med 2005; 12: 287-302.
5 Auf der Heide E. The importance of evidence-based disaster planning. Ann Emerg Med 2006; 47: 34-49.
6 Vieweg WV. Posttraumatic stress disorder: clinical features, pathophysiology, and treatment. Am J Med 2006; 119: 383-390.
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