【讨论】阑尾切除术后高热惊厥、转氨酶极高！ 更新~病例完整！！

海**医

患者 女，28岁，体重77kg，转移性右下腹痛18小时，恶心呕吐，未进食。T 38.2度，BP 120/90mmHg，巩黄（-），心肺无异常。右下腹麦氏点压痛（++）、反跳痛（++），局部有肌紧张。无移动浊音。肠鸣音尚可，2次/分。WBC 1万2，中性粒细胞分数（GRA）56.4%  ,血小板 24万，HBsAb(+)，GPT(谷丙转氨酶)17U/L。

诊断：急性阑尾炎、局限性腹膜炎
处理：立即手术治疗
术中过程顺利，时间半小时。是用卵圆钳钳夹的阑尾，阑尾紫黑色，腔窄，表面覆有脓苔。腹腔有少量黄色渗出。术中无特殊用药。
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这是11月3号，我夜班接班时的一个刚做完阑尾切除手术的患者的病例。

我接班时16点，术后体温是42度！而后出现高热惊厥~！

患者间断的出现躁动、抽搐、谵语。脉搏150多下~估计是保守的数字，血压120/80左右。当时静点的是头孢曲松钠3.0G，不到60滴/分。
立即持续冰块冷敷、酒精擦浴，还好，在护士不停的擦浴后，患者有所稳定，18点体温降到39度，患者不抽了，意识清醒了。
20点时体温又升至40度。继续擦浴~~~~~~~~~~
21点血压开始下降~~至88/52~~患者自述头晕、口渴~~~
上了心电监护~~氧气也备上了~~但未吸氧！
我马上把点滴的速度调了上去~~点滴的速度大约有140滴~~并嘱她多次喝水~补液呀！！！（GS NS VC）
又加了地塞10毫克静点~~
还好血压在快速补液下~~算是没再掉下去~~！维持在95/58左右。
逐渐地塞起作用了~~体温慢慢下了~~39度~~~
凌晨2点多~又加了一次曲松钠2.0G~~此后体温平稳下降~！！4号晨体温37.2度~恢复平稳！
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可是4号（术后第一天）复查化验发现：
GPT 3680U/L
BIL  20.6
AST 6715U/L
LDH 8987U/L
CK 3480U/L
CK-MB  402U/L

WBC 1万6
GRA 77.4%
PLT 11万

肾功正常
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我们要讨论的是：1.高热惊厥的原因？
                              2.各转氨酶高的原因？
                              3.有什么好的措施，避免发生这些？

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后续~~
上回我忘了说~有给甲硝唑250ML~~

术后第一天（4号）体温下来后，精神状态很好~~巩膜无黄染~~心肺查体无异常~~腹软~除切口疼痛外无不适自述~
复查腹部超声~脂肪肝、肝内胆管、胆总管、肝门静脉均未见异常~~！胆囊壁欠光滑，腹腔未减腹水。

5号继续复查化验
GPT 2420U/L（明显下降）
BIL 23.8
WBC  1万6
GRA 78.8%
PLT 9万3
并给予甘力欣150MG日一次静点~


6号：
AST 330
LDH 400
CK 1025
CK-MB 112
GPT 1100
BIL 22
WBC 1W3
GRA 73.7%
PLT 13W
病理回报：急性化脓性阑尾炎

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各项指标明显下降，大家又怎样考虑~~？如果是肝脏的损害，会下降的如此之快？？
患者体温未再高过~且无其它不适症状！！

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7号：
WBC 9万6
GRA 57%
GPT 681U/L
BIL 19.9
AST 152
LDH 450
CK 776
CK-MB 83
仍是继续下降~~~~
最终分析结果如下：（先分析下，再看答案哦~~！集思广益哦！！）

经过我院内外科会诊，最终认定各转氨酶升高的原因，是由于手术当日高热惊厥时~横纹肌剧烈收缩，导致肌细胞坏死~释放大量的酶。
分析：
首先，怀疑是不是有肝损害~及门静脉炎~~
但因为无巩黄~肝炎系列化验均正常~BIL一直属正常范围内~~排除肝损害~！如果肝细胞有损害，必定BIL要增高！！
体温未再升高过且复查腹部超声~脂肪肝、肝内胆管、胆总管、肝门静脉均未见异常~~！排除门静脉炎！
其次，患者自体温恢复正常以后，无其他不适症状；且每日各酶值均明显下降~说明其损害只是一过性的~~无继续损害~支持我们的诊断！

看来，这个确实不常见~大家想到这个的很少~算是共同学习~若有不同意见仍欢迎跟帖讨论~

此患者已痊愈出院！


患者后期情况、及我院会诊意见我会逐一报告~~

欢迎大家提供宝贵意见~或有类似情况的欢迎指导~！！   



     请大家积极发言，发言全面分析透彻的帖子有鲜花和积分奖励！——明明

[ 本帖最后由 一小刀 于 2007-1-22 20:51 编辑 ]

海**医

大家讨论后，我再继续报告！~今天先下了~~

凌**子

高热考虑是脓毒症所致。
转氨酶升高考虑为毒素引起溶血反应及全身炎症反应。
术中不应用卵圆钳钳夹阑尾，最好用阑尾钳，以防钳夹时毒素的扩散及吸收入血。

大*

[haide=200]1.高热惊厥的原因？败血症所致。
                              2.各转氨酶高的原因？炎症致门静脉炎、细菌及脓栓进入肝脏所致。
                              3.有什么好的措施，避免发生这些？避免粗暴牵拉阑尾、挤压阑尾。动作轻柔，避免细菌、毒素进入血液。【haide=200]

福****8

病历特点：
1、患者 女，28岁，2、转移性右下腹痛，麦氏点压痛，高热血象高考虑阑尾炎
3、行阑尾切除术术中阑尾紫黑色，腔窄，表面覆有脓苔。腹腔有少量黄色渗出。
4、术后体温是42度！而后出现高热惊厥~！
5、GPT 3680U/L  BIL  20.6    AST 6715U/L     LDH 8987U/L     CK 3480U/L    CK-MB  402U/L    WBC 1万6     GRA 77.4%  PLT 11万
考虑：急性坏疽性阑尾炎
             阑尾切除术后
             肝功能衰竭
              感染中毒性休克
               乙型肝炎

1.高热惊厥的原因？
感染引起不排除脓血症，急性肝脓肿可能   
2.各转氨酶高的原因？
切除阑尾时，有可能细菌由阑尾静脉通过门静脉入肝脏引起肝衰，不排除肝脓肿可能
3.有什么好的措施，避免发生这些？
术前应评价肝功能分级，及早诊断治疗，保肝治疗，术中避免过度钳贾阑尾。

海**医

呵呵~~~大家在想想还有别的可能吗？？

h****w

一.依据；
1.诊断明确的坏疽性阑尾炎并手术治疗，术中以卵圆钳钳夹阑尾。
2.术后出现高热、躁动、抽搐、谵语及血压下降等严重感染中毒表现。
3.黄疸、转氨酶升高。
4.以上情况不能用阑尾炎解释。

二.进一步检查：肝胆道B超、CT，血培养等。

三.楼主的前两个问题可以用“门静脉炎”解释。

四.防止：
1.术前、术中及术后有效抗生素治疗。
2.术中避免钳夹阑尾，争取尽早处理系膜以阻断阑尾血流。
3.一旦出现阑尾炎不能解释的严重感染中毒表现及黄疸、肝功能受损表现要想到并发门静脉炎的可能，积极抗休克、强力抗感染，对症支持治疗，防止其他严重并发症。

w****j

1.高热惊厥的原因:考虑为阑尾炎的并发症,门静脉炎所致.依据:<1>患者为坏疽性阑尾炎并行手术治疗，术中以卵圆钳钳夹阑尾.<2>术后出现高热、躁动、抽搐、谵语及血压下降等严重感染中毒表现.<3>黄疸、转氨酶升高.
2.转氨酶升高原因:为门静脉炎、细菌及脓栓进入肝脏所致.进一步查肝胆超声、CT及做血培养等.
3.防止:<1>术前、术中及术后应用有效抗生素治疗.<2>术中避免钳夹阑尾，争取尽早处理系膜以阻断阑尾血流.<3>积极抗休克、抗感染，保肝对症支持治疗，防止其他严重并发症.

一*刀

阑尾炎并发门静脉炎的可能性大。
       其机理是急性阑尾炎阑尾坏疽时，以卵圆钳钳夹阑尾时阑尾静脉中的感染性血栓，可以沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。脓液栓团可将肝内门静脉小支堵塞，细菌迅速繁殖，肝细胞受损，变性坏死，肝功能迅速恶化，如病情加重会产生感染性休克和败血症，最后发展为细菌性肝脓肿。门静脉炎的临床表现有二个方面，一是化脓性感染的全身症状，如脓毒败血症（高热、寒战、白细胞升高）；二是腹部原发疾病之表现，阑尾炎时右下腹痛，肝胆化脓疾病时，肝区疼痛、出现黄疸及肝功能损害的表现等。
        急性阑尾炎并发门静脉炎的诊断要点；①继发于腹内感染灶之后；②具有寒战、高热、黄疸和肝肿大；③个别病人出现脾肿大和腹水。当临床出现右下腹较轻微的急性阑尾炎体征与感染中毒休克的全身症状不符合时，可查肝功能，彩超检查排除肝脓肿、肝肿瘤、胆囊炎、胆石症、化脓性梗阻性胆管炎等疾病后，应考虑是否并发门静脉炎的可能,做到早期诊断早期治疗。
       急性阑尾炎伴门静脉炎应采用综合治疗，治疗措施包括：①手术切除原发病灶，尽可能不要用卵园钳钳夹感染明显的阑尾，避免感染扩散；②术前及术后迅速使用有效的广谱抗生素控制感染。同时在术中可适当冲洗赶紧腹腔，放置腹腔引流管；③加强全身支持疗法；④在抗生素应用前提下，适当应用糖皮质激素，激素具有抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克的作用，同时激素具有降低毛细血管通透性，抑制炎性渗出，稳定溶酶体膜等作用。

小**家

一.高热惊厥的原因？
1、麻醉后，麻醉平面下的血管扩张，加上阑尾炎症明显，组织吸收，引起高热。
2、同意楼上的意见，阑尾炎并发门静脉炎的可能性大。见楼主术中所见：阑尾紫黑色，腔窄，表面覆有脓苔。考虑：坏疽性阑尾炎可能。很容易发展成化脓性门静脉炎。
二.各转氨酶高的原因？
还是考虑为炎症所致。
三.有什么好的措施，避免发生这些？
1、建议术前30分钟用抗生素，或术中运用。
2、同意3、4楼意见，阑尾炎症期间，术中减少对阑尾的挤压。减少炎症通过阑尾静脉向上蔓延。
3、术后增强抗生素运用。建议两联以上的抗生素，并增加灭滴灵两批。
4、术后在抗生素足量情况下激素短期冲击是有用的。

各人意见仅供参考。

海**医

我已有所更新~~

我们首先考虑的也是门静脉炎、肝脓肿的可能~~这个可以要命的~！

但看来不是~~大家还有何见解？？

巨****8

门静脉炎,大量抗生素有效

w****6

门静脉炎
避免钳夹阑尾，尽早处理系膜

凌**子

如果患者出现肝脓肿、门静脉炎等引起感染性休克的患者术后当天出现中毒性休克的很少见，根据以上病史、查体及辅助检查，患者考虑过敏反应、输液反应或溶血的可能性较大，因为经积极物理降温及激素使用后症状明显缓解，肝功能恢复较快更说明转氨酶升高与急性一过性细胞损伤有关，但如果是溶血易出现肾功能损害，同时患者肾功能正常，尿素氮及肌酐无升高，血象也只有1万多，故感染性休克的可能性也较小。


   0份会员，积极参与，加分鼓励！

[ 本帖最后由 明明 于 2006-11-10 15:06 编辑 ]

h****6

是否可以考虑为药物性肝损害。比如抗生素。

海**医

HOHO~~~终于有新的见解出现~~

凌宇浪子的~！

有些观点赞同耶~~查体及辅查不支持肝损害、门静脉炎的诊断~！

但，其中血压出现下滑、头晕、口渴时，我考虑有休克表现！
有感染性休克和低血容量性休克两种同时存在的可能~~

患者体格大~~较胖77KG，高热~代谢快、水分消耗大，并进一天未尽食，还呕吐~~补液量不足，血容量低是肯定的~！所以，在快速补液后，血压稳定！
同时，还存在细菌入血~导致菌血症。

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还有，药物性肝损害？我记得在抗生素中，青霉素、头孢类的肝肾功损害是最小的~！而且，患者年轻，身体好~没有基础肝病，不会因用了两次抗生素就出现肝损害吧~！！！

海**医

最后诊断分析~我已更新完毕~！！

鲁*辉

大家说的都很有道理啊

剑***心

应该是门静脉炎吧,症状都支持,

h****w

有学者统计过一组病例，全部是急性阑尾炎并发门静脉炎的病人，简单介绍如下：
1.起病至就诊时间：7—36小时。
2.均有寒战、高热（39--41度），脉搏快（100--120），收缩压正常或稍高，但脉压小，部分出现巩膜轻度黄染，轻度肝肿大。
3.ALT 40～100 u(赖 氏**常 <40 u)。
4.肝胆彩色 B超：可有门静脉扩张，血管壁增厚，回声明显减弱，内壁不整，腔内有絮状低回声光点、光带、光斑、光团附着或填塞。
5.诊断要点：
(1)继发于急性阑尾炎（或腹内其他原发感染灶）之后；
(2)具有寒战，高热．黄疸和肝肿大；
(3)出现脾肿大和腹水。
阑尾炎征与感染中毒休克的全身症状不符合时，可查肝功能，如转氨酶增高，并通过 B超检查，排除肝脓肿，肝肿瘤。胆囊炎，胆石症，化脓性梗阻性胆管炎和膈下脓肿等疾病后。应想到是 否并发门静脉炎的可能。
6.手术中挤压阑尾并非病因，只可能是加重的因素。
7.治疗：在维持正 常 CVP值的情 况下 ，以输 注平衡 盐溶 液为 主，配 合适 当 的胶体液。血浆或全血，恢复足够循环血量，抗休克治疗，在补充血容量的同时，另一条通路滴注抗生素控制感染，一般使用第三代头孢菌素，加用 甲硝唑，替硝唑，以及氨基糖甙类药物，纠正酸碱失衡，护肝及支持治疗。
8.结果：术后 20 —46小时体温降至 38℃以下，肝功能 5～12 d恢复正常，均治愈出院，与无并发症 阑尾切除病例同期出院。


楼主提供的病例尽管没有明显的黄疸，B超也没有发现异常，但仍然不敢排除并发门静脉炎的可能，否则术后高热、寒战及转氨酶升高不好解释，而且有血压降低和意识改变，加上又是成人，用高热惊厥和药物反应解释也有些勉强。
个人意见，仅供参考，再次感谢楼主提供的病例！

x****0

应该是并发门静脉炎，这样高热以及肝功损害都可以解释
术中操作轻柔，以及术后有效的抗菌素诗词病例的关键问题
可以激素冲击治疗

l****e

转氨酶的骤升骤降提示有一过性肝损伤的存在（转氨酶的高低并不能完全提示病程的轻重和预后）
可能造成肝损伤的原因包括：
1、局部感染：门静脉炎
2、全身感染：脓毒血症
3、医源性原因：药物性肝损伤

此病人病程中尚且存在着休克：血压88/52，高热
休克可能是感染性的或者是低血容量性的

根据一元化的解释，应当考虑术后患者并发感染性休克，脓毒血症
病因：
1、局部病灶的挤压，造成细菌及其毒素入血（G-及内毒素可以血象升高不明显）
2、术前特别是术中没有及时使用抗生素，术后抗生素速度过慢，血药浓度不足

门静脉炎诊断没有充分的局部症状、体征以及影像学支持，不考虑。

      低分会员，言之有物，加分鼓励！

[ 本帖最后由 明明 于 2006-11-12 00:07 编辑 ]

6****1

门静脉炎是首先要考虑的！受教了

s****6

该想到的大家都想到了,还是看看楼主的意见吧!

海**医

感染性休克和脓毒血症~我还是比较赞同~！
但肝损害~不太支持

y****9

看看楼主揭晓答案

g****1

我把大家的精彩的帖子都看了.我的见解和大家的一样,因急性化浓性阑尾炎.所引起继发的感染，门静脉炎，中毒性休克．引起肝脏的代谢障碍，我认为术中操作认真，清理浓液，避免浓栓进入静脉，再一个作药敏试验（血培养），应用敏感的抗生素，保肝治疗．应用血管收缩药物，退热治疗．最后向家属交代病情，

j****j

期待答案

j****n

看看先。大

V****n

家在想想还有别的可能吗？？