《晒病例赢积分》——呼吸困难，下肢水肿3天（038）

飞***F

患者的一般资料：性别、男性。年龄、63岁体重、55公斤民族、汉职业。农民。
主诉：呼吸困难，下肢水肿3天。
现病史、间断性咳嗽，咳痰10年，7天前因感冒自己口服感冒药（康泰克），症状缓解，3天前咳嗽，呼吸困难，伴下肢水肿。
既往史、10年前出现咳嗽，咳痰。与秋冬季发作，用抗生素及止咳化痰药治疗有效。近1年出现活动时气短，有时下肢水肿。平时不规律口服茶碱和利尿剂。一周前感冒后咳嗽，咳痰（粘糊糊的）伴呼吸困难及双下肢水肿，夜间呼吸困难严重。
个人史、吸烟30年，一日一包，戒烟3年。无高血压，糖尿病史。无过敏史。

体格检查：体温、36.8°脉搏、90次呼吸、23次血压110|80，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及。双肺有啸鸣音，下肺可闻及湿性啰音，叩诊清音。剑突下搏动增强，心律90次，率齐，P2＞A2，胸骨左缘4肋间可闻及收缩期杂音。肝肋下3厘米，轻压痛，肝静脉回流（+），脾未触及。双下肢凹形水肿，无杵状指。**未触及。
辅助检查：（无）
初步诊断： 1：慢支2：肺心病合并右心衰。
处理措施： 由于水平有限，建议病人去市医院就诊。
讨论：1： 我的诊断正确不正确？2; 该如何治疗？欢迎大家讨论，批评指正。

y****0

该患者有如下特点：①老年男性，农民，既往间断性咳嗽，咳痰，活动时气短，有时下肢水肿病史；②3天前咳嗽，呼吸困难，伴下肢水肿；③体格检查：半坐位，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺有啸鸣音，下肺可闻及湿性啰音，双下肢水肿，胸骨左缘4肋间可闻及收缩期杂音。
根据临床特点，考虑本病诊断：①慢支：既往是否每年都发病，每年发病是否持续3月以上；②慢性肺源性心脏病：体格检查结果提示右心负荷增重表现，与右心衰竭体征相符。
不知患者有无肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，心音轻等体征。③风湿性心脏病；④原发性扩张型心肌病：房室瓣相对关闭不全所致的心肌病可有气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、浮肿等。

冷*

同意楼上分析。
提醒一点，主诉应从10年前写起，或将3天之前病史记在既往史里。

李*辉

治疗可以吸氧 抗生素   利尿   补甲   吸氧可以明显改善肺动脉高压

爱****0

其实无论中医还是西医，在治疗每种疾病时，都是有原则的
对于此患者的病情可以采取以下原则
广谱抗生素（首先且必要）+平喘+利尿（注意酸碱平衡电解质）+减轻心脏后负荷压力改善肺与心脏的循环+配合吸氧和雾化

瑞****店

老年人应常规除外甲状腺功能低下。

乌*

主诉不准确，心肺的四诊太从简．初步诊断：慢支肺气肿肺心病．处理原则：使用足量有效抗生素积极抗感染，对症支持治疗，给氧，维持水电平衡．这种患者如感染能得到有效控制，心衰大多也随之好转，使用强心剂时宜用小剂量，注意防止这类病人容易中毒，使用利尿药时更要严防电解质失衡．