【转贴】反复发热伴乏力、关节酸痛3月余

l****9

1．患者，女性，39岁，上海人，病程较长。
2．主诉：反复发热伴乏力、关节酸痛3月余。
3．现病史：患者于三月前在不明诱因情况下反复发热，最高体温为38.5℃，无明显畏寒、寒战，发热以下午开始至晚上8时最高，汗出热退，无夜间盗汗，伴有乏力、纳差、关节酸痛、头晕，在当地医院治疗（具体不详）一周后症状无好转转入瑞金医院，入院后行骨扫描提示“超级影像”表现，提示肿瘤骨转移或代谢性骨病，PET提示全身骨髓高代谢病变（胸骨、脊柱、骨盆及双侧肩关节），骨髓穿刺提示骨髓坏死，骨髓活检示骨小梁及少量有核造血细胞。期间给予抗炎、抗病毒治疗及支持治疗后，体温恢复正常出院。一周前无明显诱因再次出现发热，最高体温为38.9℃，无明显畏寒、寒战，发热无时间规律，伴有全身关节酸痛，体温高于38.5℃时自服退热药物体温即恢复正常，现为进一步诊治收入我院。患者发病以来，精神尚可，睡眠差，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，大便正常，体重无明显减轻。
4．既往史：无特殊
5．个人史中无长期外地及疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。家族中否认有肝炎家族病史。
6．入院查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染，未见皮疹、出血点，未见肝脏及血管蛛。脊柱无压痛，胸骨压痛明显。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺无明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征阴性，肝脾区无扣痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
7．入院诊断：发热待查：结核感染？淋巴瘤？
8．入院后检查：
血常规（2006-06-03）：WBC 4.0×109/L,L 62.5%,RBC 3.44×1012/L,Hb 103g/L,PLT 51×109/L
血常规（2006-06-12）：WBC 4.5×109/L,L 53%,RBC 3.05×1012/L,Hb 91g/L,PLT 20×109/L
血常规（2006-06-16）：WBC 4.0×109/L,L 51.4%,RBC 2.65×1012/L,Hb 78g/L,PLT 13×109/L
血常规（2006-06-17）：WBC 5.2×109/L,L 53.1%,RBC 2.82×1012/L,Hb 78g/L,PLT 33×109/L
尿常规（2006-06-07）：尿潜血3＋，白细胞酶酯1＋，尿葡萄糖1＋，尿酮体1＋，尿蛋白2＋，尿胆红素2＋，尿红细胞120/ul
尿常规（2006-06-13）：正常
肝肾功（2006-06-07）：TB 49ٕｕmol/L,DB 32ｕmol/L,ALT 77U/L,AST 76U/L,ALP642g/L,GGT 322U/L,LDH 5562U/L,白蛋白31g/L，空腹血糖：7.0mmol/L
肝肾功（2006-06-12）：TB 24ｕmol/L,DB 10ｕmol/L,ALT 53U/L,AST 26U/L,GGT 187U/L,LDH 1124U/L,白蛋白24g/L，空腹血糖：5.7mmol/L
LDH同工酶（2006-06-08）：LDH1 18.8%、LDH2 34.5%、LDH3 30.8%、LDH4 13.2%、LDH5 2.7%
LDH同工酶（2006-06-12）：LDH1 24%、LDH2 39.1%、LDH3 24.5%、LDH4 6.1%、LDH5 6.1%
血沉（2006-06-07） 99mm/h
血沉（2006-06-12） 85mm/h
C-反应蛋白（2006-06-07） 343mg/L
C-反应蛋白（2006-06-12） 137mg/L
抗“O”、类风湿因子阴性；
PPD试验（2＋）、结核抗体二次阴性
肿瘤标志物均阴性；电解质；病毒血清标志物均阴性。
自身抗体阴性、免疫球蛋白正常
心电图正常
胸部正侧位片示：双下胸膜增厚
腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见异常，腹腔未见明显异常肿大淋巴结
骨髓图片示：骨髓有核细胞增生明显活跃。粒系：比例相对减少，成熟阶段细胞比例减少，中毒改变明显，NAP 258分/NC。红系：增生明显，破碎细胞多见。巨系：数目正常，产板巨比例减少，血小板散在，成小簇少见
PET:1、全身骨骼普遍骨密度异常，PRT-CT示异常PDG浓聚，符合骨髓浸润表现。2、两侧少量胸腔积液。
9、入院经过：入院后患者诉骶尾部疼痛明显，逐渐向上蔓延至肩胛骨，之后未给予任何对症治疗便自行缓解。患者入院后给予阿拓莫兰、甘利欣、白蛋白、能量等保肝对症治疗，未给予任何抗感染治疗，目前肝功能好转，但仍有发热，体温最高未38.7℃，一般在38.0℃左右，且以下午4点至6点为主，无畏寒、寒战、无盗汗，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛。
10．问题：1）诊断？ 2）治疗

w****c

拟诊:系统性红斑狼疮
              狼疮性肾炎
支持点：1.全身症状－反复发热、乏力。
               2.血液系统异常－RBC、Hb、PLT减少。
               3.肾脏病变－血尿、蛋白尿。
               4.关节痛、骨痛。
               5.胸腔积液。
               6.血沉增快。
               7.患者女性，39岁。
尚需其他指标确诊ds-DNA、ANA，及狼疮全套。不知是否有脱发、口腔溃疡、光过敏等表现。还应排除多发性骨髓瘤可能，检查一下骨髓中浆细胞的比例、血清M蛋白、尿本周氏蛋白。
复查结果出来后在确定治疗方案，暂时予以对症支持治疗。

[ 本帖最后由 wantic 于 2006-10-26 22:32 编辑 ]

l****9

有根有据,谢谢斑竹回复.:P