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肛瘘又谓**直肠瘘,是指肛管或直肠与**周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道,多继发于**和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“肛瘘”或“肛漏”。
一、诊 断 (一)诊断依据 1.症状 (1)有**直肠周围脓肿病史。 (2)具有肛旁流脓或脓血、**胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。
2.体征 肛旁有一个或多个瘘口与肛管相通。**周围有外口与瘘道相通,或直肠有内口与瘘道直通,或**周围的外口借隧道与肠内口相通,外口周围皮肤可见红斑、丘疹。
3.肛瘘分类 (1)按病原分类
①化脓性肛瘘:多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。
②结核性肛瘘:由结核菌引起。
(2)按病变程度分类 ①单纯性肛瘘
1)低位单纯性肛瘘:只有一条管道,且位于肛管直肠环以下。
2)高位单纯性肛瘘:只有一条管道,穿越肛管直肠环或位于其上。
②复杂性肛瘘
1)低位复杂性肛瘘:具有2条以上管道,位于肛管直肠环以下,且有2个以上外口或内口。
2)高位复杂性肛瘘:具有2条以上管道,位于肛管直肠环以上,且有2个以上外口或内口。
3)马蹄形肛瘘:瘘管环行,外口在**部两侧,内口多在截石位6点或12点处。
(二)中医证候分类 结合临床,本病可分为湿热下注、正虚邪恋、阴液亏虚等证型。
(三)鉴别诊断 1.肛周化脓性汗腺炎 瘘管在皮肤和皮下组织,范围广而瘘口多,呈弥漫性或结节状。瘘道浅,一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。
2.肛周毛囊炎和疖肿 初起局部出现红、肿、痛的小结节,以后逐渐肿大,呈锥形突起。数日后,结节中央组织坏死而变软,出现黄白色脓肿栓,红、肿、痛范围扩大,待脓栓脱落分泌物排出,诸症便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生,形成瘘管,病变表浅,不与**相通。
3.骶尾部囊肿 是一种先天性疾病,常见为表皮囊肿和皮样囊肿,位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期20~30岁发病。其鉴别要点是:囊肿常有骶尾部胀痛,其瘘口多在臀中缝或附近,距肛缘较远而尾骨尖较近,有上皮组织向瘘口延伸,瘘口陷入,不易闭合,若囊肿较大,直肠指诊时可发现骶前膨隆,可触到囊肿物,表面光滑,界限清楚,探针检查可向骶骨前**后方深入,深者可达10cm。病理检查可确诊。
4.肛管直肠癌
肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管,但其特点是肿块坚硬呈菜花样,溃疡深大,分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。
5.骶尾部骨髓炎
由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿,脓液由尾骨附近穿破,成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧,并与尾骨尖平齐,有时有两个对称、距离相等的瘘口,探针可探入数厘米,瘘管与直肠平行,位于骶骨前间隙内,瘘口与肛管之间无硬变组织。碘油造影可显示管道呈倒“Y”字形,不与直肠相通。
6.克隆氏病肛管病变 常伴结肠克隆氏病,也可以作为克隆氏病的首发症状,其瘘管常呈高位且走行复杂。
(四)常见并发症 包括肛瘘并发感染等。
二、治 疗一)一般治疗 要注意休息和营养,饮食宜清淡,忌食辛辣**食物,保持**清洁。
(二)西医治疗 1.治疗原则 肛瘘一经诊断,应以手术治疗为主,其他非手术疗法均为对症治疗,一般难于治愈。手术应遵循以下原则:1)彻底处理原发性病灶(内口);2)最大限度保护**功能;3)保证创面引流通畅。
2.具体措施和药物 (1)合并亚急性感染局部红肿热痛明显者,可选用针对革兰氏阴性菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素,常用药物有妥布霉素、庆大霉素、先锋霉素类、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑等。
(2)结核性肛瘘需同时用抗结核药治疗,常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等,一般需持续用药6~12个月。
(四)手术疗法 1.适应证 凡确诊为肛瘘而无手术禁忌者。
2.禁忌证 (1)伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。(2)妊娠头3个月及临产期孕妇。
3.术前准备 (1)实验室和理化检查:血、尿、大便常规、血小板、血型、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部X光线透视或照片。
(2)根据病情需要行骶尾部或骨盆X线照片、瘘道碘油造影、**直肠腔内B超、脓液细菌培养+药敏、组织活检等检查。
(3)普鲁卡因皮试。
(4)肠道准备:术前晚口服轻泻剂(便塞停2片),术前2小时用温等渗盐水l000mL灌肠
(5)肛周皮肤剃毛及清洁**。 (6)选择椎管内麻醉者,术前半小时肌注苯**钠0.1g。
4.** 可用俯卧***位、侧卧位或截石位。
5.麻醉 首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉,低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。
6.手术术式 可选用肛瘘切开(切除术)、肛瘘切除缝合术、肛瘘切开挂线术等术式。
7.术后处理 (1)术后一般处理每日或每次大便后用中药外洗液或1/5 000高锰酸钾溶液坐盆;**局部每日换药1~2次,酌情选用祛腐散、珍珠散、生肌散、生肌玉红膏或四黄膏、氧化锌膏或抗生素纱条等;必要时可给予抗生素治疗。
(2)术后并发症的处理 **疼痛、尿潴留、排尿困难参考本章第一节痔术后并发症的处理。 |
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